2022住院病历书写基本规范培训课件(精华版).pptVIP

病历书写根本标准培训XXX

概述病历的价值：1.诊治疾病的原始记录2.反映医院的医疗质量和管理水平3.医学科研与教育的根底资料4.法律的可靠证据5.支付的凭证

概述病历的概念：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门〔急〕诊病历和住院病历。

概述病历书写的意义：1.培养临床医师临床思维能力，提高临床医生业务水平2.考核临床医生实际工作能力的客观标准病历好坏：标准性内涵质量

根本原那么：客观、真实、准确、及时、完整、标准日期时间：阿拉伯数字24小时制文字要求：蓝黑墨水或碳素墨水语言要求：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可使用外文。术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确医师签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名根本要求

需要上级医生签名：已获得《中华人民共和国执业医师资格证书》的住院医师所写的上级医师查房记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、多科会诊记录、院外会诊记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师的审核和签名。根本要求

病历书写的内容要能表达医