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血栓风险评估与管理制度

血栓风险评估与管理制度

1.政策：

根据卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标

（2021年版）》通知要求，院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作纳入医

疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术

VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与病

死率；

2.目的和意义：

为规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低院内VTE的发

生率，减轻医疗负担。

3.评估标准（附件1、附件2、附件3、附件4）

对需要干预的高危患者，做到预警管理。

4、实施（组织、人员构成、评估对象、评估频率、评估人、评估异

常的核定、评估标准、评估后如何处置、谁处置、谁监督、监督如何改进）

4.1组织架构：由医务部具体负责实施，成立由临床多学科参与的院

内VTE防治专家团队，建立一整套院内VTE防治的规章制度，并保证落实。

具体组成成员如下：

医院内VTE防治多学科组织架构

由主管院长（业务院长）负责，医务部牵头，临床科室和医技科室共

同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多

学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。团队

组成成员如下：

组长：张晓磊

副组长：夏鹏

组成成员：王晓凤蒋立民王庆波张彦

张红花庄广义

孟伟民徐寿水朱剑平汪杰徐国球陈

峰张谦邵敏丽

4.2定义静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和

肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。VTE患者分布在不同

的科室。包括对住院患者入院24小时内、围手术期等高危时段实施评估，

尤其是在高危科室(如骨科、妇产科、普外科、ICU、心内科、呼吸科等)、

高危患者群中(如有VTE病史、卧床、手术等)的评估工作。

4.5重点评估对象VTE高风险科室如：骨科、妇产科、重症医学

科、普外科、心内科等。

4.6患者VTE风险评估和出血风险评估

4.6.1.住院患者发生VTE的危险因素

（1）患者因素：卧床;72h、高龄、脱水、肥胖（30kg/m2）、遗传性

或获得性易栓症、妊娠及分娩等；

（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；

（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓

增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；

（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、

雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。

4.6.2.VTE风险评估标准

规定在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的

住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1）；对非手术患

者建议采用Padua评分量表（表2）；胸部手术、普外科大手术、血

管手术建议采用Rogers评估量表（表3）；妇产科建议采用妇产科

VTE评分表（表4）。

4.7出血风险评估

4.7.1.患者因素：年龄;75岁及以上；凝血功能障碍；血小板减少等。

4.7.2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病

或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压180mmHg或

110mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），

严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功

能衰竭等。

4.7.3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。