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医院内部控制管理办法

第一章总则

第一条为进一步提高医院内部管理水平，规范内部控制，加

强廉政风险防控机制建设，根据《公立医院内部控制管理制度》

等法律法规相关规定，制定本制度。

第二条本制度适用于医院的各项经济活动的内部控制。

第三条本制度所称内部控制，是指医院为实现控制目标，通

过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动

的运营风险进行有效防范和管控的一系列方法和手段的总称。

第四条医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合

法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞

弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益。

第二章管理职责

第五条医院党委要在内部控制建设中发挥领导作用；院长

是内部控制建设工作的首要责任人，对内部控制的建立健全和

有效实施负责；医院领导班子其他成员要抓好各自分管领域的

内部控制建设工作；各科室负责人对本科室的内部控制建设承

担具体责任。

第六条医院成立由院长任组长，分管领导任执行组

长，其他副院长任副组长，相关各科室负责人为成员的内部控制

体系建设领导小组，负责对医院内部控制工作实施进行全面指导、

决策、部署。

第七条医院成立由财务科牵头组成的内部控制体系建设工

作小组，财务科分管院领导任组长，财务科科长任副组长，各科

室指定专人为小组成员，负责协调全院的内部控制建设日常工作。

第八条医院成立由审计科牵头组成的内部控制体系建设评

价小组，负责评价全院内部控制建立与实施情况。

第九条医院各科室是内部控制具体执行机构，应积极配合内

部建设工作小组及小组建立和实施内部控制，认真执行医院内部

控制管理文件，落实内部控制的相关要求，实施内部控制的日常

落实工作。

第十条纪检监察室负责廉政风险防控工作，建立廉政风险防

控机制，开展内部权力运行监控；建立重点人员、重要岗位和关

键环节廉政风险信息收集和评估等制度。

第十一条医务科负责医疗业务相关的内部控制工作，加强临

床科室在药品、医用耗材、医疗设备的引进和使用过程中的管理，

规范医疗服务行为，防范医疗业务风险，及时纠正存在的问题等。

第三章风险评估管理

第十二条医院建立风险定期评估机制，由审计科组织

对医院经济活动及相关业务活动存在的风险进行全面、系统和客

观评估。

第十三条经济活动及相关业务活动风险评估至少每年进行

一次；当外部环境、经济活动或管理要求等发生重大变化时，及

时对经济活动及相关业务活动的风险进行重新评估。

第十四条风险评估应分层次进行，第一，单位层面应重点关

注内控组织、机制、制度、队伍、流程等建设情况；第二，业务

层面应重点关注预算、收支、政府采购、资产、建设项目、合同、

医疗业务、科研项目和临床试验项目、教学、互联网诊疗、医联

体、信息系统管理情况。

第十五条经济活动及相关业务活动风险评估结果需形成书

面报告并及时提交医院党委审核后，作为完善内部控制的依据。

第四章单位层面内部控制

第十六条医院经济活动及相关业务活动的决策、执行和监督

相互分离，实行集体研究、专家论证和技术咨询相结合的议事决

策机制。重大经济事项必须经领导班子集体研究决定，建立责任

追究制度。

第十七条建立健全内部管理制度，包括运营管理制度、组织

决策制度、人事管理制度、财务资产管理制度、内部审计制度、

安全管理制度等。

第十八条建立健全内部控制关键岗位责任制，明确岗位职责

及分工，确保不相容岗位相互分离、相互制约和相互监督。实行

内部控制关键岗位工作人员的轮岗制度。

内部控制关键岗位主要包括：运营管理、预算管理、收支管

理、采购管理、医保结算管理、资产管理、基建项目管理、合同

管理、绩效奖金核算管理、人力资源与薪酬管理、医教研防业务

管理以及内部监督管理等。

第十九条应当建立健全会计机构，明确会计机构的职责和权

限，依法合理设置会计工作岗位，配备具备资格条件的会计工作

人员，加强会计人员专业技能培训。

建立健全内部财务管理制度，严格执行政府会计制度。根据

实际发生的经济业务事项，进行账务处理、编制财务会计报告