特种作业人员体格检查表.docx

特种作业人员体格检查表

姓名 性别

文化

婚否

程度

家庭

籍贯

地址

工作 既往

单位 病史

出生年月准操项目

(2寸白底免冠彩照)

家庭病史

视右

力左

眼

五 砂右

官 眼左

听右 公尺

科 耳

力左 公尺

嗅

鼻

觉

矫正 右 辨色

视力 左 力

其他眼疾

耳疾 咽喉

鼻及鼻窦疾病

医生意见：

签字：

身长

外 体重

科 淋巴四肢

公尺 胸围

公斤 呼吸道甲状腺

关节

皮肤

脊柱平跖足

医生意见：

签字：

发育及

内

营养

科

心肺 神经及

精 神

医生意见：

血压 （mmHg） 肝脾

心电图检 查

血常规检查

检查结论

签字:

体检单位

意 见 体检组长（签字）： 体检单位（公章）：

年 月 日

注：1、低压电工作业、尾矿库、金属非金属矿山安全作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、色盲、色弱以及其他疾病和生理缺陷。2、高压电工作业、高处作业、矿井通风作业、烟花爆竹储存作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。3、熔化焊接与热切割作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，矫正视力在5.0以上，并无防碍从事高处作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。