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老年人健康评估
协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。完成以下表格
表1 老年人健康评估表
评估日期： 护士 资料提供人/关系： 健康档案
3.住房类型其他
3.住房类型
其他
（1）楼房（楼层）
（2）电梯：①有②无 （3）平房 （4）
4.居住环境 （1）采光及通风：①好
②一般
③差
（2）人均面积：㎡
（3）宠物：①猫狗
②鸟
③其他
5.室内温度
（1）冬季取暖设备：①暖气
②空调
③煤炉
④其他
（2）夏季降温设备：①空调
②电扇
③其他
姓名：
电话号码：
一般情况
性别：
年龄：
民族： 宗教：
1.婚姻状况其他
（1）独身
（2）已婚
（3）再婚 （4）丧偶 （5）
2.居住类型
（1）独自
（2）同配偶一起
（3）和子女一起 （4）配偶、
子女一起
（5）其他（注明）
卫生间 （1）居室内：①坐厕 ②蹲厕 （2）公共厕所 （3）其他
主要生活来源 （1）离退休金 （2）儿女 （3）救济金 （4）储蓄
（5）其他亲属
医疗费支付方式 （1）自费 （2）半自费 （3）劳保 （4）公费 （5）社会保险
参加的社会活动类型 （1）公园 （2）老年活动站 （3）老年大学 （4）其他（注明）
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健康状况（对有问题者在序号上划勾）
一般情况：①身高 ㎝ ②体重 ㎏ ③身体指数 ④腰围/臀围 ⑤体温
⑥脉搏 次/分 ⑦呼吸 次/分 ⑧血压 ㎜Hg 9
血糖
病史： 过敏史（药物、食物）: 家庭病史:
皮 肤：①潮湿 ②干燥 ③出疹 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红
肿/溃疡：部位 ⑦黄染
头/颈部：①头痛 ②眩晕 ③强直 ④压痛 ⑤肿块 ⑥活动受限
眼/视力：①疼痛 ②溢泪 ③发痒 ④水肿 ⑤视力减退 ⑥使用助视器：
远视、近视镜
耳/听力：①听力下降 ②使用助听器 ③异常分泌物 ④耳鸣 ⑤眩晕
鼻 部：①流涕 ②异常分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅觉异常 ⑥鼻塞
口/咽喉：①疼痛 ②溃疡 ③嘶哑 ④吞咽困难 ⑤牙龈出血 ⑥味觉迟钝
⑦龋齿 ⑧义齿 ⑨打鼾
呼吸系统：①咳嗽 ②呼吸困难 ③咯血 ④咳痰 ⑤胸痛
循环系统：①心前区疼痛 ②胸闷、憋气 ③心律不齐 ④发绀 ⑤心悸
消化系统：①食欲不振 ②恶心/呕吐/呕血 ③鼻/口饲 ④腹胀腹痛 ⑤
便秘 ⑥便血 ⑦腹泻
泌尿系统：①排尿困难 ②尿潴留 ③小便混浊/疼痛 ④尿失禁 ⑤血尿
⑥尿频 ⑦多尿 ⑧夜尿多 ⑨尿急
血液系统：①异常出血 ②淋巴结肿大 ③贫血
生殖系统：①分泌物异常 ②疼痛/瘙痒 ③男：前列腺增生/睾丸肿痛 ④
女：性交疼痛/下腹痛 ⑤性生活困难
神经系统：①痴呆 ②偏瘫 ③四肢/局部麻痹 ④震颤/痉挛 ⑤感觉异常
⑥协调障碍 ⑦记忆障碍
运动系统：①活动减少 ②歩态不稳/常跌倒 ③关节强硬 ④坐姿失衡
⑤肢体震颤 ⑥使用助行器
慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）
1.高血压 2.糖尿病 3.心血管疾病 4.脑卒中
5.恶性肿瘤 6.哮喘/慢阻肺 7.结核 8.骨折/脱臼
9.关节炎/神经痛 10.慢性腰痛 11.白内障/青光眼 12.肝脏疾病 13.消化性溃疡 14.肾脏疾病 15其他
心理评估（对有问题者在序号上划勾）
现在国家主席是谁 ⑥中秋节是哪一天认知功能
现在国家主席是谁 ⑥中秋节是哪一天
认知功能
意识状况：①清醒 ②嗜睡 ③模糊 ④浅昏迷 ⑤深昏迷
情绪表现：①平静 ②不安 ③急躁 ④激动 ⑤忧虑 ⑥冷漠
决断与认知：①独立，合理并一贯性
决定
②需要他人提示或指引
③不能做任何
备注：历史疾病、手术记录
用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）
手术部位：
有无器官摘除：
其他：
日常生活能力（ADL，分数越高，越说明有自理能力）
全靠他人（0）
1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋
自理（10）
10
需要帮助（5）
5
0
2.进食
0
10
5
3.仪表：洗脸、梳头、剃须
0
10
5
4.入厕
0
10
5
5.沐浴
0
10
5
6.变换座位及卧位
0
10
5
7.走动（可用助行器）
0
10
5
8.上楼梯
0
10
5
9.排尿控制
0
10
5
10排便控制
0
10
5
总分：（评价标准：好=100~90分
一般=85~40分
差=35分）
自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）使用电话（1）能自己打电话 （2）能拨熟悉的电话 （3）能接但不能打电话 （4）不能使用电话
自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明
能力越强）
使用电话（1）能自己打电话 （2）能拨熟悉的电话 （3）能接但不能打电
话 （4）不能使用电话
购物
（1）能购买所需之物 （2）能独立买小东西 （3）购物时需陪
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