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老年人中医药健康管理服务记录表

□□□-□□□□□

姓名：编号：

请根据近一年的体验

没有(根本不/

很少(有一

有时(有些

经常(相当/

总是

和感觉，回答以下问题。

从来没有)

点/偶尔)

/少数时间)

多数时间)

(非常/每天)

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(BMI＜24)

(24≤BMI＜25)

(25≤BMI＜26)

（26≤BMI＜28）

(BMI≥28)

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一年＜2次

一年感冒2-4次

一年感冒5-6次

一年8次以上

几乎每月都感冒

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5每次遇到上述原因

1从来没有

一年1、2次

一年3、4次

一年5、6次

都过敏

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2(腹围

3(腹围

4(腹围

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（腹围80cm，相

80-85cm2.4-2

86-90cm，

91-105cm2.71

（腹围105cm

当于2.4尺）

.55尺)

2.56-2.7尺)

-3.15尺)

或3.15尺）

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（指精神头足，乐于做事）

您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？(4)您说话声音低弱无力吗?

（指说话没有力气）

您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）

您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）

您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?

您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]

您眼睛干涩吗?

您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）

您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?

您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)

您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

您皮肤或口唇干吗?

您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）

您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？

您感到口干咽燥、总想喝水吗？(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?

（指口苦或口臭）

您腹部肥大吗?

（指腹部脂肪肥厚）

您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了

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1．得分

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1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

1．得分

2．是

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3．倾向是

3．倾向是

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3．基本是

3．倾向是

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3．倾向是

3．倾向是

1.情志调摄

1．情志调

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1．情志调

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1．情志调

1．情志调

2．饮食调

摄

摄

摄

摄

摄

摄

摄

摄

养

2．饮食调

2．饮食调

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2．饮食调

2．饮食调

2．饮食调

2．饮食调

3．起居调

养

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养

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摄

3．起居调

3．起居调

3．起居调

3．起居调

3．起居调

3．起居调

3．起居调

3．起居调

4．运动保

摄

摄

摄

摄

摄

摄

摄

摄

健

4．运动保

4．运动保

4．运动保

4．运动保

4．运动保

4．运动保

4．运动保

4．运动保

5．穴位保

健

健

健

健

健

健

健

健

健

5．穴位保

5．穴位保

5．穴位保

5．穴位保

5．穴位保

5．穴位保

5．穴位保

5．穴位保

6．其他：

健

健

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健

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健

健

健

6．其他：

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6．其他：

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6．其