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医疗质量自查报告及整改措施范文

自查报告及整改措施

一、自查报告

自查部门：医疗质量管理部

自查时间：2022年5月1日-2022年5月30日

一、自查内容

根据《医疗机构质量管理办法》及相关要求，本次自查主要

围绕以下方面进行：

1.临床诊疗过程

（1）医疗程序操作规范是否得到严格遵守；

（2）医疗纪录是否书写规范、完整；

（3）医疗器械设备是否进行有效管理和维护；

（4）医疗用品消毒、灭菌操作是否规范；

（5）手术操作是否符合相关规范；

（6）药品管理是否做到安全使用。

2.医疗质量事件管理

（1）是否按照相关制度、规范对医疗质量事件进行报告和处

理；

（2）是否进行及时的组织调查，查明事实真相；

（3）是否对医疗质量事件进行分析，找出问题根源；

（4）是否制定整改措施，并跟踪整改效果。

3.医疗安全管理

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（1）是否建立健全医疗安全管理制度；

（2）是否对医疗风险进行分析评估，并采取相应措施进行预

防控制；

（3）医疗事故发生后是否及时报告；

（4）是否对医疗不良事件进行分析总结，并制定预防措施。

二、自查结果

1.临床诊疗过程

自查发现，医疗程序操作规范得到了较好地遵守，但仍存在

一些操作规范不规范的问题。医疗纪录书写基本规范，但有个别

医生存在疏漏和错误。医疗器械设备管理做得比较好，但还需进

一步强化维护和保养工作。医疗用品消毒、灭菌操作规范，但需

要加强监督检查。手术操作符合相关规范，但有个别手术操作细

节不规范。药品管理基本安全使用，但需要加强用药知识培训。

2.医疗质量事件管理

自查发现，医疗质量事件报告和处理工作较为及时，但在组

织调查和分析问题上还存在待改进之处。整改措施针对性不够明

确，跟踪整改效果不够及时。

3.医疗安全管理

自查发现，医疗安全管理制度建立比较健全，但对医疗风险

的分析评估有所欠缺，预防措施不够具体。医疗事故发生后的报

告较为及时，但对医疗不良事件的分析总结和预防措施制定还有

待加强。

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三、整改措施

1.临床诊疗过程

（1）加强医疗程序操作规范的培训和考核，建立激励机制，

推动医务人员严格按照程序操作；

（2）加强医疗纪录书写规范的培训和监督，建立纠错机制，

及时纠正和指导工作中出现的错误；

（3）加强医疗器械设备维护和保养工作，建立巡检和维修制

度，确保设备正常运转；

（4）加强医疗用品消毒、灭菌操作的监督和检查，定期组织

培训，提高操作规范性；

（5）加强手术操作规范的培训和指导，建立手术操作记录和

反馈机制；

（6）加强药品管理的培训和考核，推广合理用药的知识，减

少药品使用风险。

2.医疗质量事件管理

（1）完善医疗质量事件报告和处理制度，明确责任分工和流

程；

（2）加强组织调查和分析能力培训，提高医务人员对问题根

源的发现和定位能力；

（3）制定具体、可操作的整改措施，明确责任人和时限，并

定期跟踪整改效果。

3.医疗安全管理

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（1）加强医疗风险分析评估工作，建立医疗风险管理制度和

预防控制措施；

（2）加强对医疗事故的报告和分析，定期组织事故案例学

习，提高医务人员的事故防范意识；

（3）加强医疗不良事件的分析总结和预防措施制定，提高医

疗质量水平。

四、整改计划

根据自查结果和整改措施，制定以下整改计划：

1.临床诊疗过程

（1）建立医疗程序操作规范培训计划，每季度培训一次，定

期考核；

（2）组织医疗纪录书写规范培训，每月定期纠错；

（3）制定医疗器械设备