胆囊炎病历模版.docxVIP

胆囊炎

姓名

×××

性别

×

年纪

×岁

籍贯

省 ×× 县（市）

民族

×族

住址

×××

婚姻

×婚

工作单位

×××

职业

××

入院日期

年

月 日 时

病史陈说者： 可靠程度：

主诉：重复右上腹痛 年

现病史：患者于入院前 年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶然伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等随着症状，当时在家按“胃病”给有关药品治疗后症状好转，年来腹痛重复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前 年腹痛加重，行彩超检查诊疗为“胆囊结石”，服用利胆药品治疗，腹痛仍重复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药品过敏史，无输血病史。防止接种史不详。

个人史：生于本地，无长久外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。

月经及生育史：月经规律，初潮年纪岁，经期天，周期天，末次月经时间 ，经量不多，无痛经病史。 岁结婚，育有 子 女。

家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

T °C P 次/分 R 次/分 Bp mmHg

发育正常，