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工业公司职业卫生基本状况调查表
编号： （由调查单位填写）
一、普通状况
单位名称
行政区码
法人代表
联系电话
单位组织机构代码
单位地址
邮政编码
建厂时间
全年总产值
（万元）
全年总利税
（万元）
公司规模
特大型□大型一档□大型二档□中一型□中二型□小型□其它□
企 业
注册类型
国有□集体□股份合作□联营□有限责任公司□股份有限公司□
私营□港、澳、台投资□中外合资□外商独资□其它□
行业分类
分类代码
职工总数
女职工数
生产工人总数
生产女工数
公司职业卫生管理部门名称
部门专职人员（ ）人，兼职人员（ ）人
联系电话
二、公司用工状况
外地流开工人数（本县以外）
本地农民工人数
正式合同工人数
男
女
累计
男
女
累计
男
女
累计
三、作业工人接触职业病危害因素状况
生产车间
工种（岗位）
所接触职业病危害因素名称
工人数
作业方式
是否有卫生工程
防护设施
总人数
女工数
四、重要产品产量，重要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量
序号
物料名称
物料类别
产量、消耗量
（吨/年）
备注
五、职业病卫生工程防护设施
序号
设施名称及型号
安装地点（车间、岗位）
台（件）
数
运转状况
六、个人防护用品配备及发放状况
车间
工种（岗位）
个人防护用品种类、名称
套（件）
数
使用状况
七、公司已开展的职业卫生工作内容
对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）
①上岗前检查□ ②在岗期间定时检查□ ③离岗时检查□ ④没做过健康检查□
与否建立工人健康监护档案？
①是□ ②否□
与否对作业场合职业病危害因素进行定时检测？
①是□ ②否□
对作业场合职业病危害因素实施监测的单位是？
①委托疾病防止控制机构检测□ ②公司自己检测□ ③其它
与否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？
①是□ ②否□
公司新、改、扩建项目与否进行过建设项目职业病危害预评价？
①是□ ②否□
新、改、扩建项目建成后与否进行建设项目职业病危害控制效果评价？
①是□ ②否□
八、单位职工职业病患病状况
姓名
性
别
出生日期
工 种
总工龄
接触职业病
危害因素工龄
职业病病名
诊疗时间
九、生产工艺流程（请另附纸）
生产工艺流程以流程图的形式，配以合适的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明重要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。
填表人： 填表单位（盖章）： 填表日期： 年 月
注：此表为卫生部制订，填表阐明请查阅宝安区龙华卫生监督所网站：.net
《工业公司职业卫生基本状况调查表》填表阐明
一、普通状况
单位名称：填写本单位名的全称。
单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。
单位地址：请填写本单位涉及省、地（市）、县（乡）的具体地址。
行业分类和分类代码：按GB/T4754-94《国民经济行业分类和代码》填报行业分类
和对应代码，代码填写4位数。注意与行业小类所填列的内容相对应。
职工总数：多个用工形式的职工总数。
生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。
二、公司用工状况
按本单位实际状况如实填写本单位生产工人的构成状况
三、生产岗位接触职业病危害因素状况
职业病危害因素：涉及粉尘、化学毒物、物理因素和生物因素，请按实际接触状况
填写。
①粉尘：共13类，矽尘（如矿ft、石料开采）、煤尘、石墨粉尘、炭黑粉尘、石棉粉尘、滑石粉尘、水泥粉尘、云母粉尘、陶瓷粉尘、铝和氧化铝粉尘、电焊烟尘、锻造粉尘、其它粉尘。
②化学毒物：填写化学物的具体名称，如金属类毒物铅、汞、锰、铬等；非金属毒物砷及其化合物、氟及其化合物、氯气、二氧化硫、硫化氢、氨气、氮氧化物、一氧化碳等；有机溶剂苯、甲苯、二甲苯、二硫化碳、正己烷、四氯化碳等；农药类有有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、杀虫脒、拟除虫菊酯类农药等。
③物理因素：噪声、振动、高温、电磁辐射（电磁波）、电离辐射（放射线）等。
④生物因素：炭疽、布氏杆菌等。
作业方式：指生产或在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等状况填写。
工人数：所填写岗位接触职业病危害因素的人数。
四、重要产品产量，重要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量
物料名称：填写重要原材料、辅料、中间品、副产品及重要产品的具体名称。物料类别：填写物料是属于原料、辅料、中间品、副产品、主产品等信息。
产量或消耗量：指物料每年的使用或消耗量的总量。计量单位为吨／年，如计量单
位不同请在备注中加以阐明。
五、职业病卫生工程防护设施
指用于减少、减少或消除职业病危害因素，或是使作业工人与职业病危害因素隔离而采用的
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