病历存在的问题及整改措施.pdfVIP

一、存在问题：

1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史收集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生收集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

6.部分运行病历打印不及时。

7.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、院诊断填写不全等。

8.院记录：诊疗经过内容简单；院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

9.临床路径落实不到位。

10.病历不按规定的内容和格式书写。

11.有病历签名现象规范签名

12.诊断不完整完善诊断

13.病程及医嘱有修改各项操纵均应在病程记录中详细记录

14.签知情同意书者为非授权人按要求执行（单否）

15.病程记录未体现抗生素使用分级管理抗生素分级管理

16.病程记录中查房时间位点不明确手术标本未提是否送病检

17.技术操纵未签字

18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。病情

告知书科主任未签字。

19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观

察、监测项目等。

20.病程记录中，现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及反应、重要医嘱更