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卫生院拒绝转院告知书.doc

卫生院拒绝转院告知书.doc

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    卫生院拒绝转院告知书

    尊敬的患者或家属：

    患者姓名性别年龄住址因

    入院。

    现在诊疗过程中发现以下情况：

    1、

    2、

    3、

    4、

    5、

    入院初步印象：

    根据病情，因我院条件有限，有可能导致病情进一步恶化，甚至危及生命等不良结果，现把病情告知患者及家属，建议转上级医院进一步诊治，患者家属表示拒绝转院并愿意承担一切后果。签字为证。

    医师：

    患者及家属意见：

    患者及家属签名：

    签字时间：年月日

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