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李东垣脏腑辨证的创新

作者：张轶晖董尚朴

来源：《赤峰学院学报?自然科学版》2011年第3期

张轶晖，董尚朴

（河北医科大学中医学院，河北石家庄050051）

摘要：探讨易水弟子李东垣在脏腑辨证方面的创新研究.

关键词：李东垣；脏腑辨证；创新

中图分类号：R241.6文献标识码：A文章编号：1673-260X（2011）03-0152-02

李东垣是易水学派的中坚人物，易水学派是以研究脏腑病机为中心的医学流派.创始人是金元时期河北易州的张元素，因此称为易水学派.主要包括张元素及其弟子李东垣、王好古，以及东垣的弟子罗天益.易水学派的创新较多，本篇仅探讨易水李东垣在前贤及其师张元素脏腑辨证的基础上，进一步的创新研究.

脏腑辨证理论，始于《内经》，宋前诸多医家虽有论述，但并未形成系统的理论.张元素汲取前人经验，创新出从脏腑寒热虚实以言病机辨证的学说，自此脏腑辨证说形成系统的理论体系，奠定了易水学派学术思想.

李东垣在《内经》、《难经》等经典理论的指导下，在其师张元素脏腑虚实寒热辨证说的启示下，尤其重视脏腑虚损病机的讨论.特别是东垣所处的时代，战乱频繁，人民饥寒、流离失所，使得内伤病骤增.东垣在临床医疗实践的不断摸索中，认识到内伤证研究的不足，创造性地提出了内伤病的辨治理论.

东垣认为内伤病的形成是由元气不足引起，而元气不足实由脾胃损伤所致.如东垣在《脾胃论?卷下?胃虚元气不足诸病所生论》［1］中说：“夫饮食劳役皆自汗，乃足阳明化燥火，津液不能停，故汗出小便数也.邪之大者莫若中风，风者百病之长，善行而数变，虽然，无虚邪，则风雨寒不能独伤人，必先中虚邪，然后贼邪得入矣.至于萎、厥逆、皆由汗出而得之也.且冬阳气伏藏于水土之下，如非常泄精，阳气已竭，则春令从何而得，万物俱失所矣.在人则饮食劳役，汗下时出，诸病遂生，予所以谆谆如此者，盖亦欲人知所慎也.”

东垣对内伤病的辨证与治疗积累了丰富的理论和经验.如东垣在《脾胃论?卷中?饮食劳倦所伤始为热中论》［2］中说：……脾证始得，则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，其皮肤不任风寒而生寒热，盖阴火上冲则气高，喘而烦热，为头痛，为渴，而脉洪.脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春生之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也.……然则奈何？惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣.《经》曰：劳者温之，损者温之.又云：温能除大热，大忌苦寒之药损其脾胃.脾胃之证，始得则热中，今立治始得之证.”李杲这段话详细论述了“内伤不足之病”所致的“热中证”.

东垣在内伤病的辨证中，重视内伤和外感的鉴别.因为内伤热中证表面上的症状与外感风寒极为相似，医家在临床上容易犯“虚虚实实”的错误.如东垣在《脾胃论?卷中?饮食劳倦所伤始为热中论》［2］中说：……然而与外感风寒所得之证颇同而实异.内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形.伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之.内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也.实实虚虚，如此死者，医杀之耳！”

当时的金元医家，如张元素、刘完素等多致力于《内经》的研究，张元素虽创立了脏腑辨证理论，但也未注意到外感与内伤的鉴别，尤其是内伤的临证治疗及理论均未有实质性论述.并且由于当时战乱频繁导致内伤病骤增，医者仍泛用仲景外感之法及刘完素、张从正祛火攻邪之法，每每内外伤不辨而误治伤人.对内外伤鉴别上的忽视，必然导致内伤病辨证的不完整，系统地对二者进行鉴别，能在最大程度上避免临床医家犯“虚虚实实”的错误.在这种情况下，东垣力挽狂澜，创造性地提出了内外伤辨惑论，丰富了脏腑辨证的理论.

东垣详尽论述了内伤热中证与外感病的区别，写成《内外伤辨惑论》，指明辨阴证阳证、辨脉、辨寒热、辨手心手背、辨口鼻、辨头痛、辨筋骨四肢、辨渴与不渴等鉴别方法.这些方法是李杲自身经验的总结，极具实用价值.现将其鉴别要点列举如下.

第一，辨阴证阳证辨阴证阳证是鉴别外感与内伤的总纲.外感与内伤病因不同，外感是感受六淫之邪，内伤则是因饮食劳役所伤.李杲根据《内经》的理论，在《内外伤辨惑论?卷上?辨阴证阳证》［3］中分别对外感与内伤加以阐明：“天之邪气，感则害人五脏.是八益之邪，乃风邪伤人筋骨.风从上受之，风伤筋，寒伤骨，盖有形质之物受病也……水谷之寒热，感则害人六腑.是七损之病，乃内伤饮食也.《黄帝针经》解云：适饮食不节，劳役所伤，湿从下受之，谓脾胃之气不足，而反下行，极则冲脉之火逆而上，是无形质之元气受病也……”

第二，辨脉东垣在《内外伤辨惑论?卷上?辨脉》［4］中详细论述了外感与内伤在脉象上的区别：“古人以脉上辨内外伤于人迎气口，人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤.