柴胡类方推演.docxVIP

《伤寒论》做为“方书之祖”和“辩证论治”的典范，一直都给我们很多启示。本文拟分为如下几个层次并结合《伤寒论》和《金匮要略》两书，研究柴胡类方的加减变化规律，

柴胡的作用。

枳实芍药散证和四逆散证。

大柴胡汤证

小柴胡汤证

柴胡加芒硝汤

柴胡桂枝汤证

柴胡桂枝干姜汤证

柴胡加龙骨牡蛎汤证

第一，柴胡的作用

《神农本草经》云：

柴胡，味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精。

从我之前写的《小柴胡汤方证与病机再认识》一文，把小柴胡汤的病机概率为：扶正气以益营卫，开通上焦，助化中焦，清透郁热，行散水饮。那么，我们用减法来分析小柴胡汤，去掉温化水饮的半夏、生姜，与扶正气调营卫的人参、甘草、大枣，和清热的黄苓，我们就会发现小柴胡汤中柴胡的主要作用就是，透郁热，升清气，助化中焦，这和《本经》无疑是符合的。气结于肠胃，而饮食积聚不行，致脾无所受，而运化不施，清气不升，清不升则上焦无受，上焦无受则不能行其布散之职，而中下焦不行。柴胡之用，正破结气，结破则郁热自透，而胃能输气于脾，清气自升，浊气自降。是以李东垣，言柴胡为阴中之阳，能引清气上升，而以轻剂用之于内伤气陷之证，真达人也！

第二，枳实芍药散证和四逆散证

枳实芍药散证

《金匮要略》妇人产后病脉证治第二十一：产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之.[font=??]《神农本草》云：

枳实，味苦寒，主大风在皮肤中，如麻豆苦痒，除寒热结，止利，长肌肉，利五脏，益气轻身。

芍药：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。（另，据现代考证，张仲景时代的芍药为赤芍，赤芍之性偏于行营和血，验之于本经，当知所说不谬）《金匮要略本义》：产妇血流不快，积于腹中作痛，心烦胁满不得卧，此为实邪。法应开散而行其瘀滞，则诸病可已。枳实烧黑者，入血中行积也；加以芍药走血分，而血痼可散矣;以麦粥下之者，即大麦粥取其滑润宜血，且有益胃气也。

按：从方义上分析，枳实破结气，芍药行营和血，两药配合，气营同调，而结气除，烦躁息，腹痛止。是可知枳实芍药散证的病机为，腹部气血郁滞不通。

四逆散

《伤寒论》云：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

按：四逆散为枳实芍药散加柴胡、甘草。以方测证，枳实芍药散证本为气血郁滞不通之病机，而更入柴胡以破结宣郁透热，佐以甘草益中焦，而不至于破散过度。是可知该方为气机郁闭于中焦之证，为疗手足四逆之证，还当见口干烦躁，意志不舒，胸胁涨闷等症。

附：《辅行诀藏腑用药法要》之小泻肝汤：

治肝实，两胁下痛，痛引少腹迫急，当有干呕者方:

枳实（熬）

芍药生姜（各三两）

上三味，以清浆三升，煮取一升，顿服之。不瘥，即重作服之。

第三，大柴胡汤证

《伤寒论》云：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

又云：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

又云：伤寒发热，汗出不解，心中痞鞭，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

《金匮要略/痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

《金匮要略/呕吐啰下利病脉证治第十七》：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。

《神农本草经》云：

大黄，味苦寒。主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀，调中化食，安和五脏。

半夏：味辛平。主伤寒，寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸张，咳逆肠鸣，止汗。黄苓：味苦平。主诸热，黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡。

按：大柴胡汤为四逆散去甘草加黄苓、半夏、生姜、大枣、大黄。四逆散加大黄、黄苓，则加强了四逆散去热、破结、通下的力；半夏和生姜即为小半夏汤，主治温化水饮，降逆止呕；而以大枣易甘草者，热则伤阴耗营，大枣更滋营阴也。从方测证，则可知道大柴胡证的病机为：热结于心下，同时中焦水饮不去。此时若单以通泄热结为能事，则邪气随之而陷，是有仲景有“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”之戒；若仅仅解表去饮，则热结难开，即刻有神昏谵语之危；而大柴胡汤，上则透热解表，中则降逆化饮，下则通下热解，面面具到，正为此证而设，而能两全其美，真妙方也。明得此理，则《伤寒论》中，所用大柴胡汤之条文，不亦明乎？

附：《辅行诀藏腑用药法要》之大泻肝汤：

治头痛目赤，多恚怒，胁下支满而痛，痛连少腹迫急无奈方:

枳实（熬）

芍药甘草（炙，各三两）

黄苓大黄生姜（切，各一两）

上六味，以水五升，煮取二升，温分再服。

第四，小柴胡汤证

小柴胡汤的条文和病机分析，已经详见于《伤寒研