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护理文书书写规范PPT（2023）

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目录

护理文书概述

护理记录的书写规范

医嘱单的书写规范

护理交接班记录的书写规范

其他护理文书的书写规范

01

护理文书概述

Chapter

护理文书是护理人员在护理实践过程中，根据患者病情和护理计划所记录的文字资料，包括护理记录、交接班报告、护理计划等。

护理文书是医院医疗文书的重要组成部分，是评价护理质量的重要依据，也是临床教学、科研、总结经验的重要资料。

定义

作用

1

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3

包括患者病情观察记录、医嘱执行记录、护理措施和效果评价记录等。

护理记录

包括患者病情交接、护理计划和措施交接等。

交接班报告

包括患者病情评估、护理目标制定、护理措施制定等。

护理计划

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记录内容必须真实、准确，与实际相符，不得有主观臆断和虚构。

准确

记录应及时完成，不得拖延，以保证信息的及时性和有效性。

及时

记录内容应全面、完整，涵盖患者的病情、护理措施和效果评价等方面。

完整

书写格式应规范，条理清晰，语言简练，易于阅读和理解。

规范

02

护理记录的书写规范

Chapter

生命体征、皮肤状况、饮食状况等。

患者自述的主要症状和感受，包括疼痛、不适等。

姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。

既往病史、家族病史、用药史等。

主诉

患者基本信息

病史

护理评估

体温、脉搏、呼吸、血压等。

观察指标

病情观察、给药护理、饮食护理、心理护理等。

护理措施

对护理措施的效果进行评价，包括患者症状改善情况、不良反应等。

护理效果评价

出院指导

出院后注意事项、用药指导、复诊时间等。

护理效果总结

对整个住院期间的护理效果进行总结，包括患者病情改善情况、护理措施的有效性等。

患者满意度调查

对患者对护理服务的满意度进行调查，以便改进服务质量。

03

医嘱单的书写规范

Chapter

长期医嘱单应按照规定的格式书写，包括患者基本信息、医嘱内容、执行时间等。

医嘱内容应清晰明确，包括护理级别、饮食种类、给药方式、给药剂量等。

执行时间应准确无误，包括开始和停止时间，并注明执行频率和间隔时间。

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临时医嘱单应单独书写，并在规定时间内完成。

医嘱内容应简明扼要，包括检查、治疗、手术等。

执行时间应具体明确，包括执行时间和完成时间。

04

护理交接班记录的书写规范

Chapter

书写规范

交接班记录应当使用蓝黑或黑色水笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改。

及时记录

交接班记录应当在交接班过程中及时完成，确保记录内容准确、完整。

真实准确

交接班记录应当真实反映患者的病情变化、护理措施及效果，不得虚构、隐瞒或歪曲事实。

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包括床号、姓名、性别、年龄、诊断等基本信息。

包括患者的生命体征、病情状况、特殊情况等。

包括需要特别关注的事项、潜在风险等。

交接班的起始和结束时间，应当精确到分钟。

包括已经实施的护理措施、未实施的护理措施及原因等。

患者信息

交接时间

患者病情

护理措施

注意事项

03

规范用语

交接班记录应当使用规范的专业用语，避免使用不恰当的表述方式。

01

重点突出

交接班记录应当突出重点，避免过于冗长和繁琐，确保记录内容简洁明了。

02

逻辑清晰

交接班记录应当条理清晰，按照一定的逻辑顺序进行书写，方便阅读和查阅。

05

其他护理文书的书写规范

Chapter

护理目标明确

护理计划书应明确列出具体的护理目标，确保护理措施与患者需求相匹配。

护理措施具体

护理计划书中的护理措施应具体、可行，并考虑患者的实际情况，如年龄、病情、认知能力等。

动态调整

护理计划书应根据患者的病情变化和护理效果进行动态调整，及时更新护理措施和目标。

评估内容全面

护理评估表应全面评估患者的生理、心理和社会状况，确保评估结果的准确性。

评估过程记录

护理评估表应对评估过程进行详细记录，包括评估时间、评估内容、评估结果等。

评估指标量化

护理评估表的评估指标应尽量量化，以便于比较和评估护理效果。

查房时间记录

患者情况描述

查房重点和结论

感谢观看

THANKS