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呼吸机脱机策略

概述一重症监护室（ICU）的呼吸衰竭患者应用有创机械通气（IMV）是一种拯救生命的干预措施，有一定的风险，包括呼吸机相关的损伤、感染等。呼吸衰竭改善后脱机是患者潜在的危险时期，拔管失败，包括未通过自主呼吸试验（SBT定义）的患者死亡率的显著增加（25%~50%）。

概述一鉴于ICU患者呼吸衰竭的患病率不断增加，ICU临床医生必须精通呼吸机生理学、呼吸机相关并发症以及IMV的撤机和拔管。ICU临床医生必须权衡长期IMV的潜在并发症与拔管失败和随后的重新插管的风险。证据表明，拔管失败是死亡的独立风险因素，死亡率高达50%。

自主呼吸和觉醒试验二自主呼吸试验（SBT）：通过评估患者在减少或没有呼吸机支持的情况下的呼吸能力，评估患者是否准备好拔管自主觉醒试验（SAT）特指中断镇静剂，以减少过度镇静、谵妄，并帮助促进最终脱离IMV（最好是每天进行）。研究表明自主呼吸试验（SBT）应该与自主觉醒试验（SAT）同时进行，以使病人有最好的机会通过SBT。

自主呼吸和觉醒试验二自主觉醒试验（SAT）特指中断镇静剂，以减少过度镇静、谵妄，并帮助促进最终脱离IMV（最好是每天进行）。研究表明自主呼吸试验（SBT）应该与自主觉醒试验（SAT）同时进行，以使病人有最好的机会通过SBT。

实行自主呼吸试验的前提条件二基本要素呼吸衰竭的病因已得到控制或改善。在最小的呼吸机设置下患者与足够的氧气供应（PEEP≤5~8cmH2O）,FiO2≤40%~50%）。pH≥7.25血流动力学稳定（不使用或使用低剂量的血管收缩药）。患者有自主呼吸的能力

实行自主呼吸试验的前提条件二其他心血管因素：控制心房率/律和室性心律失常。治疗危重冠状动脉疾病取得稳定疗效。左心室充盈压改善。评估心血管对呼吸支持的需要。

自主呼吸试验的模式二T-管试验：患者与呼吸机断开连接只进行氧气补充的SBT类型。压力支持试验：呼吸机提供额外吸气/呼气支持的的SBT类型。持续气道正压（CPAP）试验：呼吸机提供持续呼气末正压（PEEP）的SBT类型。

自主呼吸试验的模式二

自主呼吸试验失败的指标参数二

自主呼吸试验失败的原因和评估处理二

自主呼吸试验失败的原因和评估处理二

床边超声的作用三床边超声肺部和心脏检查可以帮助评估SBT和/或拔管失败。在超声心动图参数的荟萃分析中，发现舒张功能障碍和左室充盈压升高与SBT失败有关。心外成像，包括肺部和膈肌超声，也已被用于预测IMV的成功撤机。

床边超声的作用三肺部超声(LUS)评分和改良的肺部超声(LUS)是拔管成功的两个经过验证的预测因素。膈肌位移(DE)和膈肌增厚分数(DTF)是通过超声评估膈肌功能的两个主要指标（DE是膈肌在无辅助呼吸时移动的距离，DTF是吸气和呼气时膈肌厚度的比率）。

正压通气影响心肺相互作用的因素三正压通气对心血管系统的影响包括与机械呼吸机本身相关的参数，这些参数可以影响胸内压，进而改变前负荷和后负荷。机械通气模式、支持水平、患者呼吸系统的特定机械特性以及患者-呼吸机同步性影响血流动力学后果和呼吸努力的程度。

正压通气影响心肺相互作用的因素三患者的个体血流动力学和负荷情况，包括前负荷和后负荷、心肌收缩力、影响每搏输出量的因素如瓣膜功能或左心室流出道（LVOT）梗阻，以及心肌舒张期充盈的决定因素如心包疾病或限制性生理生物学可能会影响患者对PPV的反应。影响血流动力学的药物干预，包括血管活性药物、镇静剂、神经肌肉阻滞剂和机械循环支持，也可能影响对PPV的血流动力学反应。

正压通气影响心肺相互作用的因素三在从IMV到自主呼吸的过渡过程中，影响心肺相互作用的主要因素是PPV的去除。对于动态左心室流出道（LVOT）梗阻的患者，没有吸气压力支持或PEEP的SBT实际上可以改善LVOT梯度并改善血流动力学。通过降低右心室后负荷来滴定PEEP也可能有利于前负荷依赖状态。PPV可能对射血分数降低、主动脉功能不全和二尖瓣反流的患者有利。

正压通气影响心肺相互作用的因素三拔管后，撤除PPV可导致左心室后负荷和前负荷的突然增加增加了急性肺水肿的风险。血流动力学的调整，包括用利尿剂或静脉扩张剂优化前负荷，用动脉血管扩张剂降低后负荷，以及心肌收缩力，也可以使过渡更顺利，成功脱机。

脱机困难患者的处理四尽管在拔管前努力优化患者的血液动力学和呼吸生理学，但仍有19%~25%的患者会出现脱机困难的情况。最常见的方法是调查SBT失败的可逆原因，进一步优化患者的生理学，然后在第二天尝试SBT。较新的