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护理病历示例

•患者基本信息

•病史与健康状况

•护理过程记录

•诊断与治疗方案

目录•护理效果评估与反馈

01

患者基本信息

姓名

•患者姓名：张三

年龄

•年龄：35岁

性别

•性别：男

联系方式

电话

邮箱

zhangsan@

02

病史与健康状况

既往病史

010203

急性阑尾炎高血压糖尿病

患者曾于2019年因急性阑患者自述有高血压病史，患者自述有糖尿病史，定

尾炎接受手术治疗。长期服用降压药物。期监测血糖并接受药物治

疗。

家族病史

家族中有心脏病史

患者家族中有心脏病史，需关注患者心血管健康状况。

家族中有癌症病史

患者家族中有癌症病史，需关注患者肿瘤筛查情况。

过敏史

对青霉素过敏

患者曾因过敏反应导致严重皮疹，需避免使用青霉素类药物。

对海鲜过敏

患者曾因食用海鲜导致呼吸困难，需避免食用海鲜类食物。

生活习惯与健康状况

吸烟史运动习惯饮食习惯

患者自述有吸烟史，已戒患者每周进行3次有氧运动，患者饮食习惯较为健康，

烟2年。每次持续30分钟。注重蔬菜水果摄入，减少

高脂肪食物摄入。

03

护理过程记录

入院记录

主诉家族病史

患者自述的主要症状和持续时家族成员中是否有类似疾病或

间。遗传病。

患者基本信息既往病史身体状况

姓名、性别、年龄、籍贯、联患者过去的疾病、手术、过敏身高、体重、生命体征（体温、

系方式等。等情况。脉搏、呼吸、血压）等。

护理计划与执行情况

护理目标