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临时用电作业票

编号：

工程名称

申请人

施工单位

监护人

施工地点

电源接入点

用电设备及功率

工作电压

作业内容

临时用电人

姓名

电工操作证号

电工操作证号

临时用电时间

年月日时分至年月日时分

危害识别

主要安全措施

确认人

1、安装临时线路人员持有“特种作业（电工）操作证”。

2、在防爆场所使用的临时电源、电器和线路达到相应的防爆等级。

3、临时用电的单项和混用线路采用五线制。

4、临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米。

5、临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设。

6、暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7米。

7、临时用电配电盘、箱有防雨措施。

8、临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护。

9、用电设备、线路容量、负荷符合要求。

10、其他补充安全措施：

施工单位负责人意见：

签名：

车间负责人意见：

签名：

安全部门负责人意见：

签名：

公司主要负责人意见：

签名：

完工验收时间

年月日时分

验收人签名：

验收人签名：