慢性乙型肝炎患者的规范化抗病毒治疗.ppt

**2009AASLD指南由于长期使用中的高耐药发生率，不主张优先考虑拉米夫定和替比夫定，除非打算短期使用推荐将聚乙二醇干扰素、恩替卡韦和替诺福韦作为一线抗病毒药物2009EASL指南ETV和TDF由于其是强效病毒抑制物，且对耐药突变具有高基因屏障，因此可以用于一线抗病毒单药治疗方案ADV更贵，抗病毒效果差，耐药率高；LdT强效抑制病毒，但是地耐药基因屏障，耐药发生率高；LMV价廉，但是单药治疗有很高的耐药发生率具有最理想耐药数据的最强效一直病毒作用的药物，即TDF和ETV应作为一线抗病毒药物使用*药剂科临床药学组慢性乙型肝炎患者的规范化抗病毒治疗核苷（酸）类似物干扰素2前言1结语4用药监测及随访管理3Contents前言1.1乙型肝炎流行病学调查1.2乙型肝炎自然史及发病机制1.3抗病毒的目标1.4规范化抗病毒的原则ModifiedfromWeinbaumCM,etal.MMWRRecommRep.2008;57(RR-8):1-20.HBsAgPrevalence≥8%(high)2%to7%(intermediate)2%(low)7.18%我国现有慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者约2000万例1.1*急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌代偿期肝硬化进展为失代偿期年发生率3-5%失代偿期肝硬化

5年生存率14-35%青少年和成人期

5-10%2-10%年3-6%年25-30%

婴幼儿期围生期90％肝衰竭1.1乙型肝炎流行病学调查非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5-1.0%1.2慢性乙型肝炎的自然史HBeAg(+)HBeAg(-)/anti-HBe(+)ALTHBVDNA正常/轻度纤维化中度/严重纤维化中度/严重纤维化正常/轻度纤维化肝硬化非活动携带状态HBeAg(-)慢乙肝前C区突变HBeAg(+)慢乙肝免疫耐受期(可长达10-30年）免疫清除期低水平复制阶段再激活阶段肝硬化108-1011cp/ml106-1010cp/ml104cp/ml104-108cp/ml失代偿肝硬化免疫耐受期LokAS.HepBAnnual2005;2:127-153FattovichG.JHepatol.2008;48:335-3521.2慢性乙型肝炎发病机制CHB发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，CHB不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生主要机制，而炎症反复存在时CHB患者进展为肝硬化甚至HCC的重要因素。1.3抗病毒治疗的目标最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间此外，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4严格掌握治疗适应证1合理选择药物2治疗中密切监测、及时随访3尽量避免随意单药序贯治疗51.4规范化抗病毒治疗原则核苷（酸）类似物干扰素2.1抗病毒的适应症2.2核苷（酸）类似物2大类5个品种2.3核苷（酸）类似物作用机理及耐药机制2.4干扰素的作用机理及用药禁忌2.4抗病毒治疗药物的选择及耐药管理2.5抗病毒药物治疗疗程2.1抗病毒治疗的适应症2015版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件：1HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/ml(相当于105copies/ml)；HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/ml(相当于104copies/ml)2ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2*ULN；如用干扰素治疗，一般情况下ALT≦10*ULN，血清总胆红素应2*ULN2.1对持续HBVDNA阳性，达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：1存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上(A1)2AL