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医院各种医学记录文书目录

一、入院出院

1.入院证(医师填写)

2.入院须知(护士填写)

3.授权委托书(医师填写)

4.各种知情告知医疗文书(医患沟通记录表(入院72小时内至少一次沟通)、大额/自费药品、检查项目知情同意书、特殊检查(治疗)同意书、南宁市基本医疗保险特殊检查治疗审批表、消化内窥镜检查风险知情同意书、血液制品治疗同意书、激素用药同意书、静脉使用丙泊酚麻醉知情同意书、

门诊(手术室外)检查(手术)麻醉同意书及记录单。妇产科专用：放

(取)环手术同意书、人工流产同意书、引产术知情同意书、产科分娩风险知情同意书、住院产妇办理《出生医学证明》及办理住院须知、新生儿疾病筛查知情同意书)(医师在住院期间随时告知填写)

5.体温单(护士填写)

6.临时医嘱单、长期医嘱单(医师开具签名、执行护士签名)

7.特别治疗记录单(胰岛素治疗)

8.卫生材料单(护士填写)

9.入院录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录(医师写)

10.病程记录(医师写)

11.疑难、危重病历讨论记录(医师写)

12.会诊申请记录(申请医师、会诊医师填写)

13.贴检验报告专页(医师粘贴)

14.护理记录单(护士写)

15.出院记录(医师写)

16.出院证(医师填写、收费员盖章)

17.病案首页(医师写、主治医师、科主任、质控医师、质控护士签名)

18.终末住院病历评分表(科主任、病案室人员填写)

二、输血

1.输血科(血库)提血单(血库人员填写)

2.血液制品治疗同意书(医师填写)

3.临床输血申请单、交叉配血申请单(医师填写)

4.交叉配血报告单(检验科及科室领血人员填写)

5.输血记录单(护士填写，只有医护两个人时医师核对签名)

6.输血不良反应回报单(医师填写)

三、手术

1.手术通知单(医师写)

2.手术风险知情同意书(手术医师写)

3.麻醉风险知情同意书(操作麻醉医师写)

4.麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书(医师写)

5.静脉使用丙泊酚麻醉知情同意书(操作麻醉医师写)

6.门诊(手术室外)检查(手术)麻醉同意书、门诊(手术室外)检查(手术)麻醉记录单

7.术前讨论(主管医师写)

8.手术计划(主管医师写)(按第三版格式)

9.麻醉术前访视记录单(操作麻醉医师写)

10.手术安全核查表(手术医师、麻醉医师、手术室护士核对填写)

11.手术记录(手术医师写)

12.麻醉记录单(操作麻醉医师写)

13.麻醉经过与麻醉术后访视记录单(操作麻醉医师写)

14.麻醉收费单(操作麻醉医师写)

15.手术收费单(手术室护士写)

16.手术清点记录(手术室护士写)

四、妇产科专用记录

1.产科住院病历

2.产科病历(产程图)

3.产程记录

4.催产素引产记录

5.分娩经过记录

6.分娩镇痛记录单

7.母乳喂养记录表

8.新生儿病历

9.新生儿病程记录

10.新生儿产科登记

11.《出生医学证明》首次签发登记表

12.计划生育入院记录单

13.引产手术记录