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中华人民共和国卫生监督文书

Y03

卫生许可证申请书

申请单位：XXXX有限责任公司XXXX大酒店

申请日期：2006年6月1日

新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市卫生局卫生监督所制

卫生许可申报材料及一次性告知说明

申报材料：（请使用A4规格纸张打印，申报材料内容应完整、清楚、不得涂改）

□1.工商局核准企业名称复印件；

□2.填写完整的《卫生许可证申请书》及原卫生许可证；

□3.承诺书；

□4.法定代表人或负责人职务证明和身份证复印件；

□5.经营场所房产证、租赁房屋合同等有效证明材料；

□6.卫生管理组织和卫生制度；

□7.负责人、从业人员健康和卫生知识培训合格证明复印件；

□8.公共场所总平面图、服务区域分布图（美容美发：洗发间、染烫间、理发间平面布局图；旅店业：客房、消洗间、被服存放间平面布局图；公共浴室：洗浴间、休息间、按摩间平面布局图；舞厅：娱乐间、消洗间、卫生间、吸烟室平面布局图）

□9.食品经营场所平面布局图，经销保健食品的需提供保健食品批准证书，所销售食品的卫生许可证和有效检验合格证明；

□10.餐饮业总平面图（餐厅、粗加工间、烹调间、配餐间、餐具消洗间、原料存放间、更衣间、卫生间平面布局图，并标注总面积和各功能间面积。

□11.食品生产加工企业厂区平面图、车间布局平面图（标注面积）、生产工艺流程图；

□12.生产用水的水源说明，自备水源的提供水质资料；

□13.食品生产企业卫生质量检验机构人员、仪器等资料；

□14.食品生产企业主要生产加工经营设备、卫生设施设备清单；

□15.产品设计外包装、标签及说明书样稿；

□16.产品的配方和产品标准（原料为野生动植物资源的，应提交合法证明）。

□17.食品生产企业所用原辅料、包装材料的卫生许可证或有效检验合格证明；

□18.如果是委托加工企业应提供委托加工协议书（盖章），并提供受委托企业卫生许可证复印件；

□19.卫生行政部门规定的其它有关材料。

申请单位

XXXX有限责任公司

XXXX大酒店

经济性质

集体

单位负责人

XXX

法人及法人代表

YYY

单位地址

XX路YY巷KK号

电话

XXXXXXX

职工人数

XX人

应体检人数

YY或XX人

固定资产（万元）

XX万元

使用面积

XX平方米

竣工验收认可

证书

原卫生许可证号

XXXXXX

申请许可项目

餐馆 主食、热菜、烧烤、火锅、凉菜、裱花蛋糕

经营 散装食品 直接入口食品、非直接入口食品

生产（加工）糕点 烘烤制品、油炸制品、蒸煮制品、熟粉制品、裱花制品

申报材料编号：

1、承诺书2、《卫生许可申请表》3、良好生产企业卫生规范符合程度自身评估报告4、法定代表人或者生产经营负责人资格证明5、建设项目预防性卫生审查材料（生产场所布局平面图等等）6、生产工艺流程图和文字说明(以箭头标示)7、检验能力及检验设备8、卫生设施9、产品配方及配方依据10、产品质量标准（企业标准）11、产品标签、说明书（或样稿）12、产品安全性、稳定性评价资料13、产品卫生检验报告（由法定检验单位检测）14、原辅料卫生安全证明（包括包装材料）15、自身管理组织及卫生制度16、专职或兼职卫生管理人员名单17、食品从业人员预防性健康体检合格证及培训合格证明18、保健食品、特种食品生产企业需提供保健食品批件、特殊食品卫生许、如果是委托加工企业应提供委托加工协议书（盖章），并提供受委托企业卫生许可证复印件19、法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其

它资料20、小包装样品3件

保密要求：

卫生组织、设施、设备：

卫生组织、设施、设备：

保洁柜、消毒柜、水池6个、餐用具消洗间、餐用具保洁间、蔬菜粗加工间、生肉粗加工间、水产品粗加工间、生食水产品间、预进间、备餐间、烧烤间、切配间、烹调间、面点加工间、裱花间、凉菜间、食品库房、洗手池、更衣室

主管部门意见

(公章)

年 月 日

受理许可申请日期

(公章)

卫生监督人员

年 月 日

卫生监督员现场审核意见

(公章)

卫生监督人员

年 月 日

卫生监督机构审批许可项目

(公章)

年 月 日

发证日期及编号

年 月 日编号

有效期限： 年 月 日至 年 月 日

备注：