管道滑脱不良事件分析.pptx

7月份患者管道滑脱不良事件分析讨论康复疼痛科主持人：时间：2023-08-02地点：示教室主持人：记录人：本月科室发生第2例患者管道滑脱事件一、案例经过：男，73岁，文盲，于7-29-14:00左右护士巡视病房时发现患者气管金属套管滑脱，患者处于平卧位，面色，口唇较为红润，右侧肢体约束在位，气切套管绑带完好，气管金属套管全部脱出，测量生命体征：BP：104/68mmHg，R：20次/分，P：86次/分，SPO2：84%，告知值班医生，遵医嘱氧流量调至6L/分，立即请ICU医生会诊，会诊医生诉：患者气道口边上长了一圈肉芽组织，窦道内部是通畅的，但是金属套管无法套回，现气切口用无菌纱布覆盖。遵医嘱持续心电监测，每小时监测血压，心率、呼吸、血氧饱和度，严密观察病情变化。二、定性：Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人（或工作人员）机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。三、发言讨论（原因分析）护士：家属依从性差，个别家属及患者受文化层次所限，对宣教内容接受较差。护士：可能是导管固定处连接不紧密，固定带太松。患者躁动，无法忍受不适，病人在活动时导致管路意外滑脱。护士：未适时评估宣教有效率，未及时进行动态评估，尤其是对自身疾病认知不足以及家属陪护缺失的患者，未重点交接班以及未重点宣教相关知识。护士：缺乏预见性，虽然对患者及家属进行了宣教，但宣教缺乏了力度，不能使患者及家属心理上引起重视。护士长总结：针对管路滑脱这一次不良事件展开讨论，我们要做的第一步是认识到这一问题的严重性，并建立预防意识。强调预防意识，是应对不良事件的第一步。我们要提高自身防范意识，认识到采取有效的预防措施是可以预防不良事件的发生。1.对患者及家属进行必要的宣教，使其充分了解预防管道滑脱的重要性，预防方法以及发生管道滑脱时应及时向医务人员报告。2.加强巡视，观察患者管道的固定情况，并做好交接班。3.意识状态不佳或烦躁不安的要执行有效的肢体约束。接下来我们大家一起学习一下防范导管滑脱管理制度：学习管道滑脱相关知识：防范导管滑脱管理制度一、认真评估置管患者管路滑脱危险因素，标明管道的名称和置管时间，并在床头卡或床头信息显示屏有“防管道脱落”的警示标识。二、妥善固定各类管道，引流袋（瓶）连接管应有足够的长度，避免翻身时牵拉拔出导管。三、做好置管患者床头交接班，查看管道的通畅、固定是否稳妥，引流液性质、颜色和量。四、对患者及家属做好宣教，告知各管道使用的目的、注意事项及保护方法，取得患者的配合，预防非计划性拔管的发生。五、加强巡视，及时了解患者情况，并做好护理记录。六、烦躁不安、不合作的患者，应使用保护性约束，放松约束期间有专人守护，防止患者自行拔管。七、妥善固定引流袋，引流液应及时倾倒，防止引流液过多因重作用将管道拔出。八、建立患者管道评估与管道脱落后报告流程。九、护士熟练掌握管道滑脱的应急处理预案，当患者发生管道滑脱时，应立即报告医生，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者的损害。十、发生管道滑脱时，值班护士要按护理不良事件上报。护士长要组织科室工作人员认真讨论、分析，制定相应防范措施。十一、护理部定期组织质量管理委员会进行讨论分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。