《护理记录书写》.pdfVIP

护理记录书写

护理记录书写

泌尿外科蔡维敏

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体温

口温：36.3-37.2℃

肛温:36.5-37.7℃

腋温:36.0-37.0℃

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体温

1、入院时记录

2、术毕返回病房时记录

3、体温异常记录：

体温过高：T≥38.5℃时记录，报告医生观察处理后

〔PO:60min，IM:30min，IV:15min〕记录。

体温过低

4.患者因检查或其他特殊情况外出而无法测量体温时，

需要在护理记录中注明

5.危重患者每班需记录生命体征至少一次

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血压

1、入院时记录。

2、术毕返回病房时记录

3、术毕返回病房后如医嘱未监测血压，护士应q2h*3

次监测

心电监护期间至少每2小时记录一次，或遵医嘱监测

血压不稳定，使用血管活性药物的随时记录

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心率、呼吸

1、入院时记录

2、术毕返回病房记录

3、术毕返回病房后心电监护期间每2小时记录一次

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意识

1、入院时记录

2、术毕返回病房时记录

3、患者出现意识改变如〔意识模糊、嗜睡、昏睡、

昏迷、麻醉未醒〕随时记录，报告医生处理后记录并

班班观察意识变化。

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血氧

1、入院时记录

2、术毕返回病房时记录

3、患者出现气促、头晕、头痛等缺氧病症记录，给予

吸氧后30min内观察有无好转并记录

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疼痛评估

1、入院时记录

2、术毕返回病房记录，带有镇痛泵的应记录

3、患者出现疼痛随时记录，报告医生，处理后30min

记录，镇痛泵记录：按压镇痛泵一次即可

记录内容：疼痛评分、处理等，特别注意：首次记录

评估应与入院时记录相符，除评分为0外，其他均应有

措施

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伤口敷料

1、入院时有切口敷料记录

2、术毕返回病房记录

3、术后每天观察切口敷料是否枯燥、渗液、渗血记

录，报告医生更换敷料记录，至拆线

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CVC

留置后首次记录置入深度、通畅情况、穿刺部位，之

后每日记录在观察/维护表格内即可，至拔除

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跌倒评估

1、入院时记录〔应与首次评估一致〕

2、术毕返回病房记录

3、患者随时发生病情变化随时评估

0-24分为零风险，24-45分为低风险，只需MORSE评分

及护理记录；≥46分为高风险〔需填预报表、措施单、

告知书〕，高风险预报表应在1个工作日内报告护长及

科护长，上报护理部。

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压疮评估

1、入院时记录〔应与首次评估一致〕

2、术毕返回病房时记录

3、病情变化随时评估、记录

4、告病危患者每日评估、记录

5、高病重患者可1-3日评估，护理记录每日记录

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压疮

交接班〔专科〕时发生压红，不确定是否压疮时可翻

身防止受压30分后观察，30分后如可消退为压红，如

不消退确定为压疮，由交班者〔转出科室〕负责记录、

24小时内上报不良事件。

院内发生压疮：

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压疮

院外发生压疮：二期及以下科室自行处理，三期及以

上上报造口小组处理

我科负责人：王颖〔小儿外科护长

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ADL评估

1、入院时评估、记录

2、术毕返回病房时评估、记录

3、病情变化随时评估、记录〔离床活动、出院前〕

记录内容：评估分数、相应的措施及宣教

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