关于疑似肺栓塞死亡患者根因分析.pptx

非计划死亡根因分析CONTENTS目录讨论时间近端原因事件描述根本原因及整改措施访谈内容34521Part1讨论时间1Part1科室：创伤关节骨科

时间：2022年03月28日

主持人：主任医师Part2事件描述2Part2患者男，82岁，住院号：410371。因“受伤后左髋关节疼痛伴活动受限1天”于2022年03月20日来院；急诊行X线：左股骨粗隆间骨折，断端错位。入院后体格检查：T:36.8℃?；P:80次/分；R:20次/分；BP:140/56mmHg，心肺腹部未见明显异常，病人平车推入，仰卧，患侧下肢见外旋，屈髋位，髋见肿胀，转子稍上移，转子外侧及腹股沟中点处有有叩、压痛。下肢轴向叩击痛阳性，髋关节活动障碍。术前诊断：1.(左侧粉碎性)股骨粗隆间骨折，2.重度骨质疏松，3.中度贫血，4.(右侧)肺部感染，5.(左侧)甲状腺良性肿瘤，6.慢性支气管炎，7.低蛋白血症。Part2入院后予以消肿、止痛、补液、抗凝、气压等对症支持治疗，排除手术禁忌症，告知患者家属手术相关风险及签署手术知情同意书，于2022-03-22日在腰硬联合麻醉下行左侧股骨粗间骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后患者生命体征平稳，安返病房，予以消肿、止痛、雾化、抗凝、气压治疗等对症支持治疗。急查血常规:2022-03-22急诊血常规静脉（五分类）:红细胞数目(RBC)1.90*1012/L,血红蛋白浓度(HGB)60.00g/L,红细胞压积(HCT)17.90%,白细胞数目(WBC)3.96*109/L,平均红细胞体积(MCV)94.10fL,2022-03-22急诊生化全套:总蛋白(TP)53.87g/L,白蛋白(ALB)25.81g/L,予以输注O型RH阳性同种异体血2单位，输血过程顺利，无输血不良反应。输注人血白蛋白10g治疗。治疗后复查血常规：2022-03-23血常规住院:红细胞(RBC)2.41*1012/L,血红蛋白(HGB)75g/L,红细胞压积(HCT)22.6%,2022-03-23小生化:总蛋白(TP)60.80g/L,白蛋白(ALB)32.20g/L,嘱患者摇高床头，促进排痰，继续。Part2患者于2022-03-27日06:45分出现呼之不应，患者家属立即呼叫值班护士。护士查看患者，呼之不应，颈动脉触摸不到。护士立即予以心肺复苏，并通知值班医师。医师立即至床旁，同时予以心电监测、心肺复苏，心电监测呈直线。于6:51予以硫酸阿托品0.5mg、盐酸肾上腺素1mgiv，乳酸钠林格液500ml静脉滴注，持续双人心肺复苏，6:53继续予以肾上腺素1mg/次，iv，6:55予以硫酸阿托品0.5mg、盐酸肾上腺素1mgiv，7:05予以硫酸阿托品0.5mg、盐酸肾上腺素1mgiv，继续持续心肺复苏，患者于07:31分心跳未能恢复，床旁心电示一直线，双侧瞳孔散大固定，故于07:32予以宣布死亡出院。Part3访谈内容3Part3主治医师：于2022-03-22日在腰硬联合麻醉下行左侧股骨粗间骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后患者生命体征平稳，安返病房，予以消肿、止痛、雾化、抗凝、气压治疗等对症支持治疗，急查血常规:血红蛋白浓度(HGB)60.00g/L,；急诊生化全套:总蛋白(TP)53.87g/L,白蛋白(ALB)25.81g/L,予以输注O型RH阳性同种异体血2单位，输血过程顺利，无输血不良反应及输注人血白蛋白10g对症治疗，嘱患者摇高床头，促进排痰。Part3主治医师（主刀医师）：按照常规手术流程，手术经过顺利，术中出血约30ml，术中病人情况良好，术后安返病房，继续予以消肿、止痛、雾化、抗凝、气压治疗等对症支持治疗。副主任医师：患者于2022-03-27日06:45分出现呼之不应，患者家属立即呼叫值班护士。护士查看患者，呼之不应，颈动脉触摸不到。护士立即予以心肺复苏，并通知值班医师。医师立即至床旁，同时予以心电监测、心肺复苏，心电监测呈直线。于6.51予以硫酸阿托品0.5mg、盐酸肾上腺素1mgiv，乳酸钠林格液500ml静脉滴注，持续双人心肺复苏，6.53继续予以肾上腺素1mg/次，iv，6.55予以硫酸阿托品0.5mg、盐酸肾上腺素1mgiv，7.05予以硫酸阿托品0.5mg、盐酸肾上腺素1mgiv，继续持续心肺复苏，患者于07:31分心跳未能恢复，床旁心电示一直线，双侧瞳孔散大固定，故于07:32予以宣布死亡出院。Part4近端原因4VTE认识不足，未行MDT机人医生气压泵效果不行患者高龄，心肺功能差，身体素质差及代偿能力差患方发生时间为夜间，病房环境过于安静，突发情况时难以引起注意低分子肝素药效未达到预期。医护人员未按要求巡视病房料法