基底节出血的护理查房.ppt

基底节出血患者护理查房病历分析护理诊断护理措施疾病介绍CONTANTS病例分析PART1病例分析患者：2床女69岁，因“昏迷4小时余”于2022-11-27-22:28由平车推入科。入院诊断为：基底节区脑出血。既往有糖尿病、高血压病史，未服用降压药物控制，未监测血压。否认手术外伤史，否认食物药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸R次/分，血压174/109mmHg,SpO2：98%，心率63次/分，律齐，双下肢无水肿。神经系统检查：患者昏迷，GCS评分1+1+4分，双侧瞳孔等大等圆，直径约1.5mm，对光反射灵敏，四肢肌力检查不配合，肌张力无增高，生理反射存在，病理反射未引出。头颅、胸部CT提示：1、左侧基底节区脑出血破入脑室系统；2、支气管炎改变；3、心脏增大。病例分析于2022年11月28日00:25在全身麻醉+气管插管麻醉下行脑室钻孔引流术。手术经过：因患者左侧基底节出血破入脑室，脑室内出血量大，有脑积水样改变，故拟行双侧脑室外引流术。患者于11月29日11：00在局麻下行腰椎穿刺术。患者于12月8日10：05在局麻下行腰椎穿刺术。病例分析术后第一天，复查头颅CT，提示与前片对比积血量稍吸收减少，周围脑水肿范围未见明显扩大。行胸部CT检查，提示右肺上下叶及左肺下叶感染，双侧胸腔少量积液，予头孢替胺控制感染。术后第四天，复查头颅CT，与前片对比积血量未见明显改变，周围脑水肿范围未见明显扩大；行胸部CT检查，提示右肺上下叶及左肺下叶感染，前片对比未见明显改变；双侧胸腔少量积液。化验室检查：血常规：血红蛋白（HGB）113g/L术后予以甘露醇进行脱水降颅压，减轻脑水肿；予头孢替胺控制感染；予奥美拉唑护胃；予氨溴索、异丙托溴铵、乙酰半胱氨酸化痰；予丙戊酸钠预防癫痫，瑞芬太尼镇痛：予鼻饲流质饮食进行营养支持。护理诊断PART2意识障碍有皮肤完整性受损的危险肺部感染潜在并发症：脑疝有下肢深静脉血栓的危险护理诊断躯体移动障碍脑灌注异常护理措施PART3高疝脑灌注异常保持呼吸道通畅护理目标1、保证脑的灌注2、促进脑组织的修复护理措施1、绝对卧床休息，减少不必要的搬动。2、抬高床头15—30°，减轻脑水肿。3、密切观察患者瞳孔变化，缩小或散大都应及时上报医生。4、监测患者血压，保持血压在180/105mmHg以下或略高于发病前水平。5、遵医嘱正确应用脱水剂降低颅内压，观察药物疗效与不良反应。高疝意识障碍保持呼吸道通畅护理目标1、保证患者的安全2、防止意识障碍加重护理措施1、保证患者的安全，专人看护，必要时约束。2、做好患者的基础护理，饮食方面保证肠内营养的输注；做好皮肤的护理，定时翻身；做好口腔的护理，每天四次。3、观察患者的生命体征、瞳孔等改变。4、监测神志并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应每0.5-1小时1次。保持呼吸道通畅躯体移动障碍定期监测体温护理目标1、促进肢体功能的恢复2、防止便秘、肺炎等并发症。护理措施1、保持患者舒适体位，常规抬高床头15—30°，每两小时翻身拍背一次。2、保持肢体功能位置。肩关节：外展45°，前屈30°，外旋15°；肘关节：屈曲90°左右；腕关节：背屈20°～30°；髋关节：外展10°～20°，前屈15°～20°，外旋5°～10°；膝关节：伸直180°。3、每天定时进行肢体按摩3次。4、补充足够的水分，加强营养支持，以预防便秘。5、做好患者保护工作，可使用床拦、约束带等。保持呼吸道通畅肺部感染护理目标1、控制肺部感染2、减少并发症的发生护理措施1、遵医嘱正确合理及时使用合适的抗生素控制感染2、加强翻身拍背，每两小时一次3、每两小时或者按需为患者吸痰，观察痰的色质量4、每4-6小时给予口腔护理，吸痰时注意无菌操作。保持呼吸道通畅有皮肤完整性受损的危险进行Braden评分护理目标1、保证患者皮肤清洁舒适2、预防压疮的发生护理措施1、每2小时翻身拍背一次，翻身前后注意整理各管道。2、观察骨骼突出部位的受压情况，看有无发红，有无水泡。3、使用保护性措施，如气垫床、贴透明敷贴等。4、保持床单位的清洁，及时更换湿的被单衣物，大小便后及时做好肛周与会阴护理，减少不良刺激。5、加强患者的营养支持。保持呼吸道通畅有下肢深静脉血栓的危险定期按摩肢体护理目标预防血栓发生护理措施1、给予肢体按摩，每天三到四次2、遵医嘱给予气压治疗，每天两次，每次30分钟3、遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物4、观察