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护理文书书写规范

目录

01：书写要求

02：护理记录单

03：医嘱种类

04：交班报告书写要求

01：书写要求

及时，准确，完整，简明扼要，清晰，按规定使

红蓝笔书写，不出格，不跨行，不涂改或乱用简

化字。如有错误应在相应的文字上面画双横线，

就近书写正确文字及签名。

护理文书书写种类

1.体温单

2.医嘱单

3.护理记录单

4.手术护理记录单

5.入院首次护理记录单

6.交班本

一，书写要求

1.护理文书书写一律使用蓝黑笔

2.护理文书书写必须按照客观，真实，及时准确，完整

的，原则内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主观判断。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

一，书写要求

4.护理文书书写过程中出现错别字时，应用同色笔双横线划在错别字上，不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

5.护士长或高年制护士有审查修改下级护士书写文件要求的责任。修改时应用反色笔，注明修改日期并签名，要求保持原记录清晰可辨。

6.护理文件原则上有具有执业资格的护理书写。实习，试用期，进修护士，未取得执业资格护士书写的护理文件，应当经过本院执业护士审阅，修改并签名。

一，书写要求

7.护理人员应根据病情变化，对住院病人按病情需要书写护理记录单。

8.手术室巡回护士根据患者书中护理情况及所使用器械，敷料情况，书写手术护理记录单。

9.因抢救危重患者未能及时书写护理记录单的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记。

10.所有护理文件都应妥善保存，不得遗失。

02

护理记录单

二，护理记录单

◎楣栏，一般项目栏，特殊项目栏，均使用黑蓝色笔书写。

◎使用阿拉伯书中表示

二，护理记录单

楣栏项目包括：姓名，年龄，性别，床号，入院日期，住院病历号。

一般项目包括：日期，住院天数，手术后天数等

日期：第一日应填年月日，如在同一页遇到新的月份或年度，则应填写月，日或者年月日。

住院天数：自如院当日开始计数，直至出院。

二，护理记录单

手术日期或分娩日期：以手术或分娩次日为第一日，如在同一张体温单上做第二次手术，则用分子式表示，第一次作为分母第二次作为分子。

自手术或分娩次日开始计数，连续书写14天。

体温单40--42℃在相应的日期和时间纵行填写入院，手术，分娩，转科，出院，死亡的时间。

体温：口温用●表示腋温用✖表示肛温用⊙表示。

二，护理记录单

底栏填写内容：血压，体重，身高，尿量，大便，出入量等。

大便：每24小时记录一次，大便失禁用※表示，灌肠用E表示，如：1/E表示灌肠后大便一次，1，2/E表示自行排便一次灌肠后排便2次。

03

医嘱种类

医嘱分类

1.长期医嘱：有效期在24小时以上，医生停止医嘱方可失效

2.临时医嘱：有效期在24小时以内，一般只执行一次，应在短时间内执行，有的需要立即执行。

3.长期备用医嘱（prn)：有效期在24小时以上，有病情需要时才执行，两次执行应有间隔时间，医生停止医嘱时方可失效。

4.临时备用医嘱（sos):有效期在12小时以内，只执行一次，过期尚未执行自动失效。

04

交班报告

交班报告

各班护士掌握本班内病区动态和病情，正确记录病区内的动态情况。

所有楣栏及所有项目填写完整无遗漏

内容真实完整，书写整洁，使用医学术语

书写顺序：出院，转出，死亡，入院，转入，手术分娩，危重等顺序。

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