事故事件未遂事故报告表.docVIP

事故/事件/未遂事故报告表

（事故报告表一）--事件或事故或未遂事故的首次报告--由在场人员或班组长完成

事故种类

种类细分

事故?

（事故伤害和损失表）

人员伤害?财产损失?环境污染?工艺损失?

侥幸事故?

危害观察?

安全五步法?工作安全分析?危害辨识?安全检查?

法律法规和制度的遵守情况?内外部评审?

工作场所

事件日期

事件发生时间

事件/危险源位置：

事件发生时段：现场检查?排除污染/卫生扫除?旅行（管理人员）?紧急响应?

运输期间?厂房建造/试生产?销售和经营?其他?

危害观察时段：生产期间?化学品作业/装载?研发/试验?

维修期间?材料的搬运?培训?

事件或事故的详细描述：

采取的立即措施/措施建议：

可能的原因：

所涉及的员工：

目击者：

报告者姓名：报告者签字：报告生日期：

所涉及的班组长和生产部经理姓名：

该报告一式三份，交生产部经理、安全主任及管理部。

事故报告表（二）—生产部经理及安全主任对危害的报告

危害/潜在损失的等级（只选择一种）?A级?B级?C级使用危害等级评价表

生产部经理及安全主任对此事件的紧急处理说明：

是否为

重大事故？是?否?

是否需要向政府

管理部门报告？是?否?

接受报告的政府管理人员姓名：

是火灾

或爆炸吗？是?否?

是否与政府

部门联系？是?否?

联系人员姓名：

是否涉及

承包人？是?否?

是否需要依法进行

正式的事故调查？是?否?

由哪级政府管理部门组织事件调查？

是否采取进一步

行动？是?否?

恒欣是否有要求对事件进行正式的调查？是?否?

调查者姓名

政府是否决定对本公司进行罚款？是?否?

生产部经理及安全主任签字：调查日期：

事故报告表（三）-事故或事件的正式原因调查

直接原因（由调查者填写，参照事故原因分析表）：

发生事故的间接原因（由调查者填写，参见事故原因分析）：

事故报告表（四）-事件或事故的纠正预防措施

采取纠正预防措施解决存在的危害事件或问题，由措施责任人完成

措施或行动

责任人

实施时间

1

2

3

4

填写人（生产部经理及安全主任）

填写人签字：

时间：

事故报告表（五）-生产部经理及安全主任对控制措施的检查和总结

以上行动或措施是否有效？是?否?如果出现“否”，应重新提交报告事件编号：

如果出现否，为什么？

措施改进建议：

负责人签字：签字日期：

管理部将以上事故调查表存档。

事故危害等级评价表

发生危险的可能性

将要发生

5

B

B

A

A

几乎确定发生

4

C

B

B

A

可能发生

3

C

C

B

B

不大可能

2

C

C

C

B

极不可能

1

C

C

C

C

1

2

3

4

微

小

的

中

等

的

严

重

的

非

常

重

大

的

危险度

A级危险：停止工作，将危险通知班组长，使用正式的工作安全分析工具。

B级危险：停止工作，将危险通知班组长，改进/执行控制措施。

C级危险：完成五步法后，可以继续工作。