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医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划

35岁以上病人首诊测血压工作制度

1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检

出率。

2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，

把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历

中记录血压值。

3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该

公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教

育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。

4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。

5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落

实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。

慢性病双向转诊制度

一、组织领导

建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊

工作，将其作为工作的重点任务之一。

二、转诊原则

确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二

者的协同作用。

三、乡镇卫生院转向综合医院

对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，

乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处臵。

1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意

者。

2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。

3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。

4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整

治疗方案患者。

5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。

四、综合医院转回乡镇卫生服务机构

对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综

合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。

1、诊断明确。

2、治疗方案确定。

3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。

慢性病随访制度

1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上

人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，

定期进行随访。

2、高血压患者每年随访不少于4次，并进行相应的健康指导，每

次提供服务后及时将相关信息记入档案。

3、糖尿病患者每年至少4次随访，对糖尿病患者要每年至少测量

4次空腹血糖，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信

息记入档案。

慢性病患者体检制度

1、高血压患者每年进行一次较全面的健康体检，内容包括体温、

脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺

部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行

粗测判断，据实填写体检表。

2、糖尿病患者每年进行一次全面的健康体检，体检内容包括体温、

脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺

部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行

粗测判断，据实填写体检表。

3、体检时要熟练掌握血压测量、足背动脉触摸等操作要领，准确

掌握各项检查、化验指标的临床意义和临界点，正确理解各项检查指

标，据实填写。

死因定期考核评比通报制度

1、实行定期与不定期考核相结合原则；

2、实行分级考核检查与上级抽查相结合原则；

3、根据实情针对不同机构制定具有可操作性的考核标准；每年至

少对各村及相关科室考核一次；不定期考核根据具体情况而定。

4、考核要作好考核记录以备查；

5、对检查中发现重大问题的要及时向同级或上级相关部门汇报；

6、全年考核完成后应当及时向上级汇报结果；鼓励在辖区内实时

进行通报。

死亡信息核实补充制度

1.审核过程中发现不明原因死亡病例，要按照《全国不明原因肺

炎病例监测实施方案（试行）》的要求办理。

2.对不明原因死亡病例要及时进行调查核实。

3.定期与户籍管理部门核对数据，及时进行查漏补报；

4、定期与殡葬管理部门核对数据，及时进行查漏补报；

5、定期与妇幼管理部门核对数据，及时进行查漏补报；

6、每年对医疗机构进行死亡漏报调查，如发现漏报，及时进行查

漏补报；

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