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破伤风

一概述

破伤风是指皮肉破伤，风毒之邪乘虚侵入而引起发痉的一种急性疾病。西医亦称本病为破伤风，属特异性感染。其特点是：有皮肉破伤史，有一定的潜伏期，以发作时呈现全身或局部肌肉的强直性痉挛和阵发性抽搐为主要特征。间歇期全身肌肉仍持续性紧张收缩，可伴有发热，但神志始终清楚，多因并发症而死亡。

二病因病机

因皮肉破伤，感受风毒之邪所引起。外风引动内风，肝风内动，筋脉失养而出现牙关紧闭,角弓反张，四肢抽搐。

三诊断要点

.临床表现

潜伏期：长短不一，为4?14天，短者24小时之内，长者数月或数年不等。潜伏期越短,病情越严重，死亡率也越高。

前驱期：1?2天，患者常有头痛、头晕、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便。

发作期：典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

后期：长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。或因呼吸肌麻痹引起窒息、心肌麻痹甚至休克、心搏骤停而危及生命。

.实验室及辅助检查

继发肺部感染时，血常规中白细胞计数可明显增高，痰培养可发现相应的病原菌。

疮口分泌物可培养需氧性化脓性细菌，亦可经厌氧培养分离出破伤风杆菌，由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故做临床诊断时不要求常规做厌氧培养和细菌学证据。

四治疗原则与调护要点

.坚持中西医结合治疗，以息风、镇痉、解毒为原则。尽快消除毒素来源及中和体内毒素,有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅。

.破伤风患者所住的病室必须是能遮光的病室，且病房内要保持安静，病室温度最好在15c?20℃之间，还要保持病室湿度，湿度最好控制在60%左右，做好以上措施，就是为了病室的整体环境能避免外界刺激。

.要保持破伤风患者呼吸道通畅，严密预防患者呼吸道并发症的产生，呼吸道顺畅包括协助患者排痰、必要时为患者吸痰，并且给患者进行雾化吸入。

.保证为患者吸氧。要做好气管切开患者的护理工作，尽量避免患者受凉，同时防止患者进食时误吸的发生。

五验案赏析

【验案1】

孙某，女，70岁。2014年12月26日初诊。

主诉：周身乏力，时有牙关紧闭，阵发性抽搐20余天。

病史：患者20余天前无明显诱因出现周身乏力，不欲进食，未予诊治，一周后出现张口困难，食入即吐，神志清楚，就诊于当地医院，被诊断为“脑梗死”，次日出现阵发性抽搐，痰多，不能进食，于2014年12月10日转到西医院神经内科，12日抽搐愈加频繁，每日近20次，最长达半小时，牙关紧闭，流涎，发热，被确诊为“破伤风”转入ICU病房，予气管切开，破伤风抗毒素（5%葡萄糖注射液500mL,破伤风抗毒素注射液L5万U，每日2次，静点），配合抗炎、镇静、祛痰、防止抽搐等对症治疗。经治14天，生命体征平稳，镇静去除后仍有躁动不安，颈项强直，痰涎壅盛，为寻求中医治疗来诊。症见神清，周身乏力，偶有抽搐，痰多，无发热。既往3个月前有拔牙史，发病前一周镶牙数颗。

查体：T：37.2℃,HR：98次/分，R：20次/分，BP：100/60mmHgo神清，呼之能应，肢体无自主活动，平车推入病室，周身皮肤黏膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，双侧对光反射灵敏。颈强，张口困难，伸舌不能配合，双侧胸廓对称,双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平,腹壁柔软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未及搏动性包块，肠鸣音正常。肌张力无升高，颈项强直，伸舌困难，喉中时有痰鸣。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡，苔白，脉细数。诊断：

中医：破伤风（阴虚邪留证）。

西医：破伤风；气管切开术后。

治则：息风解痉，益气养阴。

中医：自拟解痉方，方药组成：防风20g,白芷20g,胆南星20g,天麻20g,羌活20g,全蝎5g,蝉蜕5g,藁本20g,吴茱萸15g,沙参20g,麦冬20g,甘草10g,水煎服，每日3次胃管注入lOOmLo

西医：破伤风抗毒素L5万U,每日2次，间断给予镇静，营养支持治疗。患者入院当日心电监护示血压80/50mmHg,血氧70%,请ICU会诊，建议转入ICU病房，行呼吸机辅助呼吸；破伤风抗毒素1.5万U,每日2次中和毒素：中药汤剂，西药以补液扩容、肠内营养、补充蛋白、控制感染、化痰、抑酸防止应激性溃疡、营养心肌等治疗。

2015-01-04：转回普通病房。患者半卧于床，鼻饲进食，痰多，无发热，监护示：HR：94次/分，SP02：99%,BP：115/70mmHg。查体：患者神清，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿啰音，左侧口角抽搐，可张口伸舌，双下肢不肿，双上肢肌力3级，双下肢肌力3级，双下肢肌张力增高，双巴宾斯基征（?）。予调整破伤风抗毒素为1.5万U