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建立日期：2007年1 月22日 建立人:

姓名 唐※※ 性别

姓名 唐※※ 性别

女

出生日期

52-03-15

住院号

318867

住院时间：2007年1月21日

出院时间：2007年1月24日

籍贯：四川省成都市

民族：汉

工作单位：※※※※※

联系方式

※※※※※

身高（cm）

158

体重（kg）

51

体重指数

20.43

血

型

O型

血压mmHg

126/76

主

诉

反复心慌、胸闷10余年加重伴恶心、呕吐5天

不良嗜好（烟、无烟酒嗜好，无药物依赖

酒、药物依赖）

既往病史：

1996年发现患风湿性心瓣膜病，2000年发现患高血压，2004

年9月行二尖瓣置换术，2004年11月行阑尾切除手术，2005年5月行胆囊摘除手术。否认肝炎、结核、伤寒等慢性传染病史。预防接种史不详。

既往用药史：

2004年9月行二尖瓣置换术后，患者经常使用的药物有华法林、速

尿、螺内酯、补达秀、开博通等。

家族史：

父母已故，家族中无类似患者，无高血压、糖尿病及遗传性疾病

患者。

过敏史：

对红霉素药物过敏

药物不良反应及处置史：

曾使用红霉素静滴，患者感觉心慌、胸闷、气紧。停用红霉素药物后，胸闷气紧症状缓解。

入院诊断：风湿性心脏病

二尖瓣置换术后

全心衰竭，心功能Ⅳ级心房纤颤

出院诊断：风湿性心脏病

二尖瓣置换术后

全心衰竭，心功能Ⅳ级心房纤颤

临床诊断要点：

患者于1996年体检时发现二尖瓣轻度返流，2004年9月因风湿性心脏病行二尖瓣置换术，术后心累、胸闷症状缓解，2004年11月因突发剧烈腹痛诊断为急性阑尾炎行阑尾切除术，2005年5月因右上腹痛伴腰背部放射痛诊断胆囊增生行胆囊切除术，术后心累、胸闷症状再次出现，口服利尿药或地高辛可缓解。患者5天前活动后心累、胸闷症状再次出现并加重，口服速尿症状未见好转，并出现恶心、呕吐、不能平卧，夜间症状明显，行端坐卧位稍有缓解。心电图提示快速型心房纤颤。

患者为老年女性，病程长，反复发作，经强心、利尿治疗有效，根据病史和检查，诊断风湿性心脏病、二尖瓣置换术后、全心衰竭，心功能Ⅳ级、心房纤颤。

治疗原则：

患者心力衰竭是由风湿性心脏病引起，有颈静脉怒张、紫绀、肝肿大伴压痛、恶心、腹胀等症状。治疗心衰患者的目的是改善生活质量和延长寿命，并防止临床综合征的进展。治疗采取长期的综合性治疗措施，包括对原发疾病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能等，达到提高运动耐量、改善生活质量、防止左室进行性扩大，纠正血流动力学异常、缓解症状及降低死亡率等目的。

治疗：1.强心、利尿、扩血管改善血流动力学

2.长期应用神经内分泌拮抗剂(如ACEI和β受体阻滞剂)以改善衰竭心脏的生物学功能。

主要治疗药物：

去乙酰毛花苷注射液（西地兰）、托拉塞米注射液（特苏尼）、氢氯噻嗪（双克）、螺内酯、注射用果糖二磷酸钠（艾欣利尔）、盐酸甲氧氯普胺注射液（胃复安）、注射用血塞通（络泰）、10%氯化钾注射液

药物治疗日志

1月21日

患者5天前活动后出现心累、胸闷加重，口服速尿症状未见好转，并出现恶心、呕吐、不能平卧，夜间症状明显，行端坐卧位稍有缓解。心电图提示快速型心房纤颤，心室率150次/分，心肌供血不足。因患者有全心衰竭体征，治疗给予强心、利尿药物，改善心肺功能，持续吸氧防止低氧血症引发其它并发症，患者因全心衰竭引发肝淤血、肝大、肝功能受损，注意保护肝功维持水电解质及内环境稳定。

使用药物：

去乙酰毛花苷注射液（西地兰）0.2mg+5%葡萄糖20ml 静推每日一次托拉塞米注射液（特苏尼）20mg 静推每日一次

注射用果糖二磷酸钠（艾欣利尔）5g+5%葡萄糖250ml 静滴每日一次10%氯化钾注射液+5%葡萄糖500ml+胰岛素6U 静滴每日一次盐酸甲氧氯普胺注射液（胃复安）10mg 肌注 每日一次

注射用泮托拉唑钠（卫可安）40mg+生理盐水100ml 静滴每日二次用药分析：

去乙酰毛花苷注射液（西地兰）为常用的注射用速效洋地黄类药物，用于治疗充血性心力衰竭和控制有快速心室率的心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速。使用剂量0.2mg较谨慎，避免引起洋地黄中毒。

托拉塞米注射液（特苏尼）为髓袢利尿剂，通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留,减少静脉回流而减轻肺淤血,降低前负荷而改善心功能。由于使用利尿剂会引起钾的丢失，故给予氯化钾注射液以维持体内电解质的平衡。

注射用果糖二磷酸钠（艾欣利尔）是心肌能量药物，由于其对心力衰竭的有效性和作用机制,短期和长期应用的