急性非ST段抬高型心肌梗死的护理查房.pptx

急性非ST段抬高型心肌梗死的护理查房患者基本情况：姓名：年龄：46岁床号：3床住院号：婚姻状况：已婚性别：男民族：汉族可靠程度：可靠病史简介：现病史：因“胸闷胸痛2天，再发伴意识不清1小时”于2022年09月09日15:57入院，患者家属代诉于入院前2天无明显诱因反复出现心前区疼痛不适，每次持续数分钟至数十分钟不等，伴阵发性胸闷，无畏寒、发热，无头疼、头晕，无腹痛、呕吐等，一直未重视及就诊，1小时前再发持续性胸痛，伴进行性意识障碍，后由我院120急诊接入，查心电图提示急性心肌梗死，入院后患者出现反复室颤、室速等，予以电除颤、心肺复苏、血管活性药物等抢救治疗后绕行病房行急诊PCI治疗，本次起病以来患者神志不清，大便未解，小便失禁。9-10-09:40术后第一天，患者镇静状态，持续呼吸机辅助呼吸，有发热，最高38.1℃，9-15-01:30患者因呼吸急促，血氧饱和度持续下降，检查气管插管，可触及口咽部气管插管被患者咬扁，立即给予重置气管插管。既往史：无，否认糖尿病、心脏病等慢性病史；否认肝炎、肺结核等传染病史。个人史：经常居留地：，冶游史：无，吸烟史：无；饮酒史：无；毒品接触史入院诊断：1、急性非ST段抬高型心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级（Killip分级）；2、心室颤动3、心源性休克体格检查：T：36.1℃，P：103次/分，R：R呼吸机辅助呼吸，BP：60/40mmHg；神志昏迷，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，心率88次/分，律不齐，腹部平软，肝脾肋下未触及肿大，双下肢无水肿。给予气管插管中，主动脉内球囊反搏术。各项评分压疮风险评分：13分MORSE跌倒风险评分：35分自理能力评分：0分管路滑脱风险评估:13分疼痛评分：0分辅助检查：2022-9-9我院急查心电图：考虑急性下壁心肌梗死可能化验室检查2022-9-9-19:06急诊血常规静脉：白细胞（WBC）25.67×109/L;尿酸：989.7umol/L2022-9-15肌钙蛋白I测定：0.61ng/ml治疗：1、按ICU常规特级护理，告病重，气管插管护理，呼吸机辅助呼吸，留置尿管，主动脉内球囊反搏护理?2、卧床休息，监测生命体征，密切观察神志瞳孔，测中心静脉压；?3、监测血生化，血常规，降钙素原，血气分析等检查；4、予以万古霉素抗感染，血必净清除炎症因子，丙泊酚+瑞芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素稳定血压，丁二磺酸腺苷蛋氨酸/思美泰护肝，口服阿托伐他汀钙片降脂，稳定斑块；口服阿司匹林抗血小板聚集；营养支持及相关对症支持治疗护理诊断1、有肢体缺血的危险——与主动脉内球囊压迫有关2、有发生VAP的危险——与机械通气有关3、营养失调，低于机体需要量——与摄入不足，机体消耗增多有关。4、有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床有关5、有便秘的危险——与长期卧床有关护理问题一：有缺血出血的危险-与主动脉内球囊压迫有关护理目标：未发生缺血出血1、需要撤除球囊导管，若撤除后仍有严重肢体缺血存在，应考虑采取外科手术治疗。2、严密监测压迫时肢端末梢循环及搏动情况，发现异常及时报告医生并处理3、压迫6小时及时提醒医生拔出鞘管，24小时制动，避免出血4、积极实施心理治疗心理护理评价：病人肢体血运良好，排除缺血出血危险护理措施二、有发生VAP的危险-与机械通气有关护理目标：住院期间未发生VAP1、防止胃内容物的反流和误吸2、如无禁忌抬高床头30°3、接触患者进行操作前后要严格执行手卫生4、定时通风保持室温24~26℃湿度50﹪~60﹪，定时进行病室及空气消毒5、按需吸痰，适当的气道湿化护理评价：患者未发生VAP三、营养失调，低于机体需要量—与摄入不足机体消耗增多有关。护理目标：患者营养状态维持良好1、定期评估患者营养状况：如白蛋白、血糖、电解质等，以便及时调整营养素的供给量。2、肠内外营养、肠蠕动恢复后，给予肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液的颜色。当患者肌张力增高或者癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。护理评价：患者营养较前改善，白蛋白指标较前上升四、有皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关护理目标：患者肢体活动改善。1、保持皮肤清洁干燥，及时更换潮湿床被并擦洗局部皮肤。2、使用气垫床，每两小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。3、促进局部血液循环，经常检查受压部位的皮肤，每日温水擦浴。4、每日进行压疮评分及监控，落实护理措施。5、补充营养，提高皮肤对缺血的耐受性护理评价：患者住院期间未发生压疮。文本五：有便秘的危险-与长期卧床有关护理目标：未发生便秘1、饮食中增加纤维素含量，补充足够的水份2、为卧床病人创造良好的排便环境3、教会并