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入场员工身体状况申告书
入场员工姓名
性别
□男□女
照片
职业或工种
年龄
身份证号码
：
为防止因身体疾患原因造成安全事故，本人如实申告下列疾病或者情况，如有隐瞒，本人承担由此造成的一切后果和法律责任。
患有下列疾病：
□心脏病□高血压□贫血□癫痫
□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹
□血液病□肺结核□哮喘□精神病
□全身性皮肤病□听觉障碍□恐高症□肝脏疾病
□影响肢体活动的神经系统疾病
□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷﹙如有，请用文字描述﹚：
患有下列职业病：
□尘肺□职业性放射性疾病
□职业中毒□物理因素所致职业病
□生物因素所致职业病□职业性皮肤病
□职业性眼病□职业性耳鼻喉口腔疾病
□职业性肿瘤□其他职业病
特此申告。
申告人﹙签字并印指模﹚：年月日
填写要求：框内不得出现空白，有打√，没有打×。
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