第五人民医院健康体检表.docxVIP

姓 名 性别 出生日期

近期

身份证

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

1寸免冠

号

工作单

正面半身

位

彩色照片

出生地

民族

婚否

既往病

史

家族史

裸眼视力

矫正视力

左

右

医师意见：

眼

眼疾

签名：

色觉

听力

耳疾

左

右

耳

鼻及鼻窦

医师意见：

鼻

嗅觉

签名：

喉

咽

喉

口 粘膜

医师意见：

腔 牙及牙龈

签名：

舌

呼

次／分

吸

脉搏

分

次／

血压

／mmHg

发育及营养

神经及精神

内

肺及呼吸道

医师意见：

科

心脏及血管

签名：

肝、脾、双

肾

腹部包块

其他

外

身高

厘

体重

千

医师意见：

科

米

克

签名：

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

其他

辅

胸片

医师签名：

助

心电图

医师签名：

检

肝功能

检验师签名：

查

乙肝两对

检验师签名：

结 半

果 血

血常规 检验师签名：

型

尿常规 检验师签名：

体 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

检 ①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

结 ④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病

果 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章

体检日期：年月日医师签名： 填表日期：年月日

执执业机构盖章

业负责人签名：填表日期：年月日机

构意见