社区慢性病管理模式PPT课件.pptxVIP

主讲教师：刘太芳山东医学高等专科学校社区护理学社区慢性病管理模式

一、社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义有利于降低成本，增强社区居民的健康有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源有利于降低医疗费用-慢性病以非药物治疗为主，药物治疗为辅-低投入、高效益的慢性病防治规划-相对稳定的社区居民；病人居住地距离卫生机构近；服务机构价格低廉；相对完备的卫生人力资源-缓解国家不断增长的医疗费用，减轻慢性病病人及其家庭的经济负担

知识链接中国：20世纪60年代开始大规模的心脑血管疾病流行病学调查和病因研究；20世纪70年代建立了一批心脑血管和肿瘤防治基地；1996年，在7市1省启动了世界银行疾病危险因素的干预实验；2001年，卫生部对24个慢病社区综合防治示范点进行全面评估。美国TextTextTextText芬兰：1927年开始的“北卡勒尼亚研究方案”，被誉为心血管疾病干预成功的典范。美国：1979年进行的高血压控制计划，经过5年的干预使冠心病和脑血管病死亡率分别下降40%和50%慢性病社区防治发展历史

（1）强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防（2）三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施（4）鼓励患者共同参与、自我管理，加强定期随访，加强与社区、家庭合作的新型慢性病保健模式发展（3）全人群策略和高危人群策略并重（5）加强社区慢性病防治的行动（6）建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目二、慢性病病人的管理原则和策略

1234通过政策和监管干预措施环境层次通过人群生活方式干预共同和中间危险因素的层次通过对全人群（筛查）、高危个体（改变危险因素）、患者进行临床干预。疾病早期和已明确阶段的层次二、慢性病病人的管理策略

三、慢性病病人社区管理的工作任务010302收集人群的健康资料根据所收集的健康信息对居民的健康状况及危险因素进行评估、分析针对居民的健康状况和危险因素，制定并实施合理的健康改善计划，以达到控制危险因素、促进健康的目的。健康调查健康干预健康评价

01全科团队020403全科医生社区护士公共卫生医师其他人员

1.作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作2.利用全科的知识和技能延伸护理服务范围3.一专多能的综合服务能力满足社区群众多方面的需求4.在社区卫生服务中心、社区居委会与社区人群中起到桥梁纽带作用三、慢性病病人社区管理的工作任务

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