抗菌药物使用知情同意书.docxVIP

昆都仑惠健康协和医院

抗菌药物使用知情同意书

姓名：科室：外科住院号：

患者所拥有的权利：

在医生、药师的指导下，获得药品的权利。

有从医生、药师、护士处获得药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利

拟使用抗菌药物________________________________________________________

重要提示：抗菌药物可引起多种不良反应。其中占首位者为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻。以及接触性皮炎与湿疹。其他系统如血液、肾及肝脏、肺及呼吸道、中枢及外周神经系统均可因应用不同的抗菌药物而发生不良反应。

毒性反应：

神经系统：

对中枢神经系统及脑神经有刺激的药物：大剂量使用青霉素类可见中枢症状：各氨基糖苷类均可引起前庭或耳蜗损害；万古霉素可引起听力损害，喹诺酮类、硝基咪唑类、抗真菌药也可引起神经系统反应。

氨基糖苷类用后可发生神经肌肉接头的阻滞，表现为呼吸抑制甚至呼吸骤停。

血液系统：

贫血：青霉素类、头孢菌素类偶可引起溶血性贫血。

粒细胞减少：氯霉素多见，庆大霉素、个别的半合成青霉素类、头孢菌素也有所见。

血小板减少：青霉素类、头孢菌素、林可霉素等均可引起血小板减少。抗真菌药偶发血小板下降。

肝脏损害：大环内酯类、克林霉素、苯唑西林、氯唑西林等。

肾脏损害：糖肽类、氨基糖苷类、亚胺培南/西司他丁等。

胃肠道反应：大环内酯类、喹诺酮类、林可霉素类、硝基咪唑类、亚胺培南/西司他丁等。

过敏反应

过敏性休克：多见于青霉素G。

各类皮疹：几乎每种抗菌药物均可引起皮疹，以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹等最为多见。

二重感染

长期应用广谱抗菌药物可继发二重感染或菌群失调，主要临床表现有消化道感染、肺部感染、路感染及败血症等。

医生签字：_________________________时间：_______年____月____日

患者（家属）签字：_________________时间：_______年____月____日