曳引与强制驱动电梯（改造、重大修理）监督检验资料自查、审查表 .docxVIP

CQTJ-TZBS106-2014/0

曳引与强制驱动电梯(改造、重大修理)监督检验资料自查、审查表

使用单位

邮政编码

地址

项目名称/编号

注册代码

联系人/电话

制造单位

产品出厂编号

额定速度

m/s

额定载重量

kg

施工单位

层/站数

层站

联系人/电话

施工类别

改造口重大修理口

检验项目、内容与要求

见证材料

自查情况

(1)改造或者维修许可证和改造或者重大修理告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数；

(复印件应盖施工单位鲜章)

许可证号：TS

(2)改造或者重大修理的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(清单应盖施工单位和使用单位鲜章)

施工方案

改造或重大修理的清单

(3)所更换的安全保护装置或者主要部件产品合格证、型式试验合格证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换);

(盖有安全保护装置或主要部件制造单位鲜章)

门锁型试证号：TX

限速器型试证号：TX

安全钳型试证号：TX

缓冲器型试证号：TX

安全电路型试证号：TX

上行超速保护型试证号：TX

驱动主机型试证号：TX

控制柜型试证号：TX

绳头组合型试证号：TX

导轨型试证号：TX

限速器调试证号：

渐进式安全钳调试证号：

(4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证。

(复印件应盖施工单位鲜章)

证书编号：

(5)电梯监督检验申请书(申请单位鲜章)

监督检验申请书

(6)制造单位与施工单位不一致时，施工单位应提供制造单位的改造或重大修理委托书。

(原件和复印件，复印件应盖安装单位鲜章)

改造或重大修理委托书

备注：

施工单位自查意见

我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。

(施工单位签章)

自查人员签名：年月日

检验部门审查意见

审查结果：

(监督检验机构签章)

审查人员：年月日

注：1.每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份；

2.监检单位审查意见栏填写“合格”或“不合格”,判定为不合格的应在“备注”栏内说明不符合项。