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法律援助申请表

编号：（ ）援申字[ ]第 号说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况

姓名：

性别：

出生日期：

民族：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍所在地：

住宅电话：

工作单位：

职业：

工作电话：

通讯地址：

邮政编码：

文化程度：□文盲身体状况：□健康

□小学

□残疾

□中学

□严重疾病

□大专以上

人群类别：□残疾人□老年人（60岁以上）□未成年人□妇女□一般贫困者□其他

是否曾申请过法律援助：□否□是 前次申请时间： 地点：

申请编号：

申请人在申请事项中的法律地位：

民事（行政 仲裁）：□原告 □被告 □第三人

刑事：□自诉人□犯罪嫌疑人□被告人□被害人□被害人近亲属□其他

申请法律援助的方式：

□刑事辩护□刑事被害人代理□民事诉讼代理 □行政诉讼

代理

□仲裁代理□公证 □非诉讼调节申请法律援助事项案由：

□婚姻、家庭 □赡养、抚养、扶养□工伤□劳动纠纷□损

害赔偿

□请求抚恤金等□其他申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序□诉讼中（□侦查□起诉□一审□二审

□重审□再审）

□仲裁中□调解中 □行政处理中□行政复议中