吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金申请表 模版.pdfVIP

编号：

吴阶平医学基金会

临床科研专项资助基金申请表

项目名称

申报者

工作单位（盖章）

详细地址

邮政编码

联系电话

电子信箱

申请日期

一、基本情况

名称

类别申请赞助金额（万元）

研主题词申报名称1

究申报部门学科名称2

课起止年月年月至年月实验动物普通级清洁级SPF级

题所用实验室一级二级三级实验动物设施普通级清洁级SPF级

省部重点国家重点

预期研究结果论文著作软件标准新技术新疗法新药（报临床报生产再评价）

新治疗方案新病例新设备新器械其他

承担单位名称性质

单位地址邮编

申请人姓名性别职务电话

所承担的任务电子信箱

姓名身份证号学位职称所在单位

课

题

组

主

要

总人平男女高中初其他院博士硕学其他

成数均级级级士后士士

年

员龄

二、研究目标、设计方案

1、拟解决的问题及研究目标

2、研究思路（工作假说）

3、研究内容、研究方法、技术路线、设计方案

三、研究基础、可行性论证

1、课题相关的以往研究工作摘要（只需列明题目、发表论文出处、第几完成单

位、研究内容论点和创新点摘要。）

2、查新线索报告（或专利检索报告）结论

3、本课题将使用的主要科研设备、仪器、试剂、实验动物等条件

名称规格产地生产商操作部门备注

4、课题特色、创新点及可行性分析

四、实施计划、考核指标

时间安排研究内容（分期目标）考核目标经费预算

其他说明

五、经费预算分类细目

科目细目规格数量单价经费预算（元）备注

1.调研

2.学术交流及发表论文

3.查新检索

科研业务费4.业务资料印刷

5.专业软件

6.其他

1.实验动物

2.实验动物饲料

消耗性实验3.试剂

材料费4.实验用品（如玻璃器皿

等）

5.其他

1.化验

消耗性临床2.检查

材料费3.医院制剂

4.临床观察

5.其他

仪器设备

使用费

科研协作费

科研管理费1.评估验收