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表4 地基与基础 分部（子分部）工程质量验收记录
编号：与划分表中工程编号相对应单位（子单位）工程名称
项目名称单位名称
施工单位
分包单位
施工单位全称（与合同名称一致）
存在分包的项目应填写分包单位名称
（无分包的，此栏打斜杠）
项目经理
分包单位负责人
填写分包单位法人代表
项目技术负责人
分包项目经理
序
分项工程名称 检验批数
号
1 1检查评定合格
1 1
检查评定合格
合格（需手填）
2
放线
土方开挖
2
检查评定合格
合格（需手填）
3
土方回填
1
检查评定合格
合格（需手填）
4
垫层
6
检查评定合格
合格（需手填）
5
模板
6
检查评定合格
合格（需手填）
6
钢筋
6
检查评定合格
合格（需手填）
7
混凝土
9
检查评定合格
合格（需手填）
施工单位检查结果 监理（建设）单位验收意见
质量控制资料
核查**项，符合要求**项 监理手填结论
安全和功能检验（检测）报告 核查**项，符合要求**项
监理手填结论
观感质量验收（综合评价）
验收结论
观感得分率为**%
合格（手填）
监理手填结论
分包单位
验
施工单位
收
单
位 勘察单位
设计单位
项目经理：签名（存在分包的项目） 公司质量（技术）负责人：签名 ****年**月**
日（手填）
项目经理：签名 公司质量（技术）负责人：签名 ****年**月**日（手填）
项目负责人：签名 ****年**
月**日（手填）
项目负责人：签名 ****年**
月**日（手填）
监理
监理(建
设)单位
总监理工程师：签名
（建设单位项目专业负责人）
****年**月**日（手填）
注：除地基基础分部（子分部）外，勘察单位可不参加；除地基基础和主体结构分部（子分部）外，设计单位、施工单
位公司质量（技术）部门负责人可不参加。
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