XZBS(T)249电梯部件型式试验申请表 .pdfVIP

CQTJ-XZBS（T）249-2017/0

电梯部件型式试验申请表

单位名称

注册地址

申请单

通讯地址

位信息

统一社会信用代码

邮政编码单位负责人

联系人固定电话

申请单

位联系移动电话传真

人信息

电子邮箱

单位名称

制造单注册地址

位信息制造地址

联系电话单位负责人

设备类别设备品种

产品名称产品型号

□放弃（报告申诉期过后由型式试验机构作废弃处理）

试验后样品

□货运（请型式试验机构代为联系回发运费为到货后我方支付）

处置要求

□自提（自报告申诉期满后免费保存30天逾期作自愿放弃处理）

主要技术参数

TSGT7007-2016,附加试验依据：

试验依据

试验类别口首次□第—次核查原型式试验证书编号：

拟试验地点拟试验日期

英文证书与报告：口需要口不需要。如需要请另附页写明试验申请和制造单位的英文名称与地址。

声明：

型式试验机构受理意见：

1.本单位承诺遵守《电梯型式试验规则》的

有关规定和要求保持所制造产品的一致性。

2.本单位提供的型式试验样机（样品）及相

关资料真实有效符合对应产品的型式试验要求

并自检合格。

型式试验机构受理人：

（申请单位盖章）

日期：

日期：