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南安市学校师生校外活动申请报告表

学校名称：填表日期：年月日

安全责任人活动时间活动地点

组织形式参加对象参加人数

经费来源活动目的

承运单位

交通

工具车型

（数量）

活动内容

活动

安全

措施

学校负责人（校/园长）签名：年月日

学校意见

（注：各乡镇完小、公民办园、教学点师生集体外出活动由中心小学把关)

市教育局

意见

（签章）年月日

1.

注：申请表一式二份（学校、市教育局学校安全工作科各一份）、活动方案、

应急预案；

2.本表须于外出三天前报送市教育局学校安全工作科审批；

3.基层小学外出须经中心小学负责人在学校意见栏上签意见并盖章。“”

附：校外活动备案时需提供的材料清单

1.申请报告表（一式两份，加盖学校公章，表格中安全负责人填写校（园）

长，辖区完小、幼儿园须经中心校长签字同意）；

2.活动方案（含所以参加人员身份证号和手机联系方式，建议学生联系方

式一栏填写家长手机信息）；

3.活动应急预案（含交通安全、食品安全、医疗事故应对等事故处置方案）；

4.若有服务用车，还需提供汽车安全检测报告（或近期维保记录单）、驾

驶员身份证和资质等佐证材料（注意是否过期）；由旅行社安排的外出活

动，还须提供旅行社资质、导游证复印件、意外险投保单等信息。