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偏头痛病历模板

篇一：疼痛科病历书写模板

疼痛科常见病种标准病历（电子版知识库）常见病种1.

头痛2.三叉神经痛、舌咽神经痛3.颈椎病4.肩周炎5.腰

腿痛：腰椎间盘突出6.带状疱疹神经痛急性带状疱疹神经

痛、带状疱疹后遗神经痛7.癌痛8.骨质疏松痛.

入院记录病历首页：病人基本信息一般情况：病人基本

信息首次病程记录主诉病程记录现病史查房记录系统

回顾病情记录既往史实验室检查结果记录各种治疗记录

个人史硬膜外阻滞婚姻史神经根干丛阻滞月经生育

史。。。。。。家族史阶段小结交班记录体格检查接班

记录转科记录专科情况接收记录疑难病人讨论记录实

验室及器械检查抢救记录请会诊记录病历摘要会诊记录

死亡病人讨论记录病史小结出院证明书其它记录诊断

各种表格及医疗文书患方住院授权委托书兼承诺书记录

者/审阅者医患沟通表麻醉同意书手术同意书疼痛科特

殊治疗知情同意书出院记录离院责任书特殊操作/手术同意

书尽量数据化感染个案登记表病历参考：神经内科、骨

科、康复科、皮肤治疗及随访记录单科、风湿免疫科

1.头痛反复主诉：左/右（额颞顶枕部）侧头部痛伴

1

/不伴眩晕、出汗、皮肤苍白、

（1-100）恶心呕吐10年，加重1-12（30）月周天现

病史：10（1-100）年前一次感冒后出现左侧头部痛，以额

顶（额颞顶枕部）部为主，呈持续胀痛、压榨样、搏动性

疼痛，自服感冒药及止痛药（不详）后减轻，3天后感冒好

转后疼痛消失。此后头痛遇感冒、疲劳、情绪差、睡眠差、

紧张时反复发作，性质类似，疼痛可持续几小时到几天，

严重时伴左眼胀痛，轻度恶心，影响工作及睡眠。无呕吐、

畏光、畏声等，也无颈肩部疼痛与不适。一般感冒治疗或休

息或口服镇痛药，头痛可得到控制。近2周头痛发作，自

行口服头痛粉无效，为明确诊断及进一步治疗，来我院就

诊，门诊以“头痛”收入住院。否认心脏病、高血压、糖尿

病、甲亢、肝炎、肾炎等疾患。患病以来精神可，饮食正

常，睡眠偶受头痛影响，大小便正常，体重无改变既往史

无特殊家族中无类似患者体格检查：T:P:R:Bp：患者一般

情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴结未触及肿

大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官无畸形，头颈活动正

常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常颈软，气管居中，胸

廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率规整，脑

喔靼昴で次偶安±硇栽右簦共科教梗创ゼ鞍椋扪雇

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嬖诓±矸瓷湮匆觥Ｗ魄榭觯和仿⑽骞傥藁危头颈活动

2

正常，无压痛、叩痛，各颅神经未见异常，VAS：7分实验

室及辅助检查：TCD：左椎基底动脉痉挛及供血不足，植

物神经功能检查：交感神经功能亢进，综上所述目前考虑

诊断：XXXX，目前治疗方案：对症、止痛，营养神经，改

善微循环，完善相关检查等，择期积极行微创治疗。

2.三叉神经痛主诉：反复左/右侧面部（牙槽）疼痛

2年月周天，加重1年月周

天现病史：患者于２年前无诱因突发左/右侧面部疼痛，

疼痛呈刀割样、闪电样，阵发性，每次发作持续数秒钟，突

发突止，间歇期不痛，一天发作２～３（数）次，伴x。不

伴头昏、头痛、恶。刷牙、洗脸、说话、喝水、风吹等可

诱发疼痛，xxxx可减轻疼痛。当心、呕吐、流涕等，地医

院诊断“三叉神经痛”，予口服卡马西平一片，一天三次，

一月后渐停药，缓解疼痛数月，后又类似发作一次，服卡

马西平后缓解达一年多。半月前无原因再次类似发作，但

疼痛程度明显加重，发作次数增多，服用卡马西平后觉疼痛

缓解不明显，来我院就诊，为进一步诊治，收入院。此次

发病以来，精神差，饮食、睡眠差，二便如常，体重无明

显改变。既往史，个人史，家族史无特殊体格检查：T:P:R:

Bp：患者一般情况可，神志清晰，语言流利，全身浅表淋巴

结未触及肿大，皮肤粘膜未见黄染，头颅、五官

廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干