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医疗质量医疗安全月分析会议规范

第一章总则

第一条为不断提高医疗质量医疗安全月分析会议质量，持续

提高医疗质量,保障医疗安全，制定本规范。

第二条本规范所指医疗质量医疗安全月分析会议(以下简称

月分析会议),是指医疗单位每月定期召开对本单位医疗质量、医疗

安全进行自查、分析、整改、评估并持续提高的专题会议。

当月月分析会议应当对上月月分析会议提出的问题整改情况

进行评估、检查.

第三条本规范适应于区属医疗单位，包括城市综合医院、

中医医院、妇幼保健站，各乡镇卫生院，各城市社区卫生服务中

心.

第四条区卫生局负责对辖区医疗单位月分析会议召开进行

督促检查。

第二章组织管理

第五条区卫生局对区属医疗卫生机构月分析会议实行局领

导包挂制度，每位局领导每月至少参加1次医疗机构月分析会议,

每个医疗卫生机构每年至少邀请局领导参加1次月分析会议。

第六条医疗单位负责医疗质量监控的部门负责定期组织召

开月分析会议。应当由医疗单位医疗质量负责人主持。

第七条月分析会议参加部门应当包括医疗单位临床科室、护

理部、医技科室、药学部门、医院感染管理部门、后勤保障科室、

及其他辅助科室负责人、各科室护士长,鼓励其他医务人员参加月

分析会议。床位在１00张以下单位应当由全院干部职工参加.

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第八条月分析会议可与医疗质量专题会议合并召开,但必须

由医疗卫生机构主要负责人召开或参加。

第九条月分析会议应当形成月分析会议报告,报区卫生局.月

分析会议报告可代替医疗服务合理性综合评估报告。

第三章议程

第十条检查医疗质量管理体系是否健全有效.包括医疗质量

管理委员会、护理质量管理领导小组、医院感染管理委员会、药

事委员会等组织是否健全、人员是否到位、管理梯次是否明确、

制度是否适应新的质量需求等.

第十一条检查医疗质量管理机制的运转。包括分管领导、相

关科室负责人职责是否明确，是否定期开展检查，记录是否齐全，

是否尽职尽责等。

第十二条对上月提出的问题进行逐条检查。包括分析评估

整改效果。其中:床位在１0０张以上的医疗单位，各科室质控小组

应针对单位月分析会议反馈内容进行分析、整改。

第十三条检查分析医疗质量统计指标。包括各项统计指标上

报是否及时准确，由统计部门对异常指标进行分析通告;对医疗质

量指标进行分析评价.

第十四条检查评价医疗资源。包括兼职与专职岗位设置是否

合理、重点岗位人员与工作量是否匹配，检查医疗设备完好率、

急救设备完好率、设备的维护与保养是否及时。

第十五条检查依法执业。检查当月开展的医疗活动与机构执

业范围、人员执业类别是否相符;检查执业活动与相关法律法规，

特别是执业医师法、传染病防治法、药品管理法、侵权责任法等

是否相符，及如何规避违法行为等.

第十六条核心医疗制度的落实和检查。主要包括首诊负责

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制、查对制度、医师交接班制度、新技术准入制度、临床用血审

核制度、手术核查制度、病历管理制度、会诊制度、首诊负责制

度、查房制度、分级护理制度、病例讨论制度、危重患者抢救制

度、手术分级管理制度等，应当逐项分析与检查。

第十七条医疗文书书写质量检查与分析。对各科室、执业医

师轮流分别抽查若干份住院病历、门诊通用病历、门诊处方、医

技检查单、门诊日志、知情同意书等进行点评。其中：处方点评

应当由药学部门负责完成,在月分析会议上进行分析评价。

第十八条医院感染管理工作检查与分析。由医院感染管理委

员会负责人通报本月医院感染管理检查结果，提出整改措施.包括:

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况的检查

分析；