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病历书写规范培训通用课件

?病历书写的重要性?病历书写的基本规范?常见病历书写问题及改进方法?病历书写的培训与考核?病历书写的质量监控与改进?案例分析

CHAPTER病历书写的重要性

病历的定义和作用病历是医疗活动的记录，包括患者主诉、体格检查、实验室检查、诊断、治疗措施等详细信息。病历是医生对患者病情和诊断的依据，也是患者复诊和转诊的重要参考。病历对于医疗教学和科研也具有重要意义，是医学发展和进步的基础资料。

病历书写的法律法规要求医疗机构必须按照相关法律法规和规范要求，建立病历书写制度，确保病历书写规范、完整、准确。医生在书写病历时必须遵循真实、客观、准确的原则，不得伪造、篡改