医学知识一失血性休克的液体复苏策略分析.pptxVIP

失血性休克的液体复苏策略分析第一页，共七十一页。休克的定义休克是一种低血压和低组织灌注综合征失血性休克是一种常见的休克大失血引起机体有效循环血量骤减而发生大多继发于创伤或其他疾病，为低血容量性休克的一种常见类型第二页，共七十一页。有文献报告创伤是45岁以下人类死亡的第1位原因。创伤是所有人类死亡的第3位原因。创伤患者的死亡绝大多数发生在创伤后1小时内，即所谓的“黑色时间〞内，致死的主要原因是严重创伤后失血性休克。第三页，共七十一页。第二个死亡顶峰第一个死亡顶峰第三个死亡顶峰创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素第四页，共七十一页。血液流动的主要影响因素心输出量CO血容量〔中心静脉压〕CVP外周血管阻力SVR第五页，共七十一页。机制/解说发生损害时，机体代偿性提高灌注压，以满足组织的营养需求代偿性提高组织灌流量后仍不能满足需要，即发生休克组织的血流灌注不能满足需要，微循环障碍营养物质缺乏代谢产物蓄积细胞代谢紊乱和功能受损第六页，共七十一页。休克的分类低血容量性休克血容量减少〔CVP↓〕导致心输出量下降〔CO↓〕，进而外周血管阻力增加〔SVR↑〕以维持正常灌注压心源性休克心输出量下降〔CO↓〕导致静脉充血〔CVP↑〕，反响性血管阻力增加〔SVR↑〕心收缩力下降阻塞性休克静脉回心血流受阻动脉血流输出道阻塞第七页，共七十一页。休克的分类血管源性休克血管阻力下降〔SVR↓〕导致反响性心输出量〔CO↑〕、血容量相对缺乏〔CVP↓〕常见的有：感染性休克过敏性休克药源性休克神经源性休克第八页，共七十一页。失血性休克分级失血性休克按估计失血量分级：轻度休克〔20%〕中度休克〔40%〕重度休克〔失血量大于全身血量的40%〕第九页，共七十一页。难治性失血性休克当失血性休克患者对输液、输血和血管活性药物没有治疗反响时，失血性休克属难治性休克。微循环发生衰竭微血管中有大量微血栓阻塞微血流微血管平滑肌发生麻痹，对血管活性药物失去反响心脏抑制休克细胞弥漫性血管内凝血〔DIC〕形成第十页，共七十一页。失血性休克复苏治疗的历史回忆时期关注重点复苏方法预后Ⅰ战时期伤口毒素无早期死亡Ⅱ战时期朝鲜战争血管内再充盈胶体、血液早期存活↑肾衰→死亡越南战争血管内和间质液体补充晶体、库存血早期存活↑肾衰↓ARDS→死亡1970s-80s器官衰竭代谢支持PA导管复苏终点肾衰↓MOF→死亡1980s至今器官衰竭代谢支持迅速复苏损伤控制ARDS/MOF↑ARDS/MOF死亡↓第十一页，共七十一页。失血性休克的传统复苏方法快速、充分、正压、复温复苏，即主张在失血性休克发生后快速给予大量液体，恢复有效血容量并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压，维持血压在正常水平，保证器官组织灌注，保持机体正常体温，防止休克的进一步开展。这个过程被描述为“stayandtreat〞。第十二页，共七十一页。也有学者提出：对出血尚未被有效控制的伤员不再进行复苏，而是争取时间紧急后送，直到具备进行止血手术条件前才开始复苏。这个策略被描述为“scoopandrun〞。第十三页，共七十一页。失血性休克的传统复苏方法传统上以血压、心率、中心静脉压、心排血量等血流动力学指标以及尿量的恢复作为休克复苏终点。常规静脉复苏过程中注重的是怎样维持上述根本生命指标的稳定。第十四页，共七十一页。失血性休克液体复苏的主要目的恢复和维持机体血管内、细胞内和间质内的液体容量；改善器官和组织毛细血管灌注；恢复和维持正常的氧运输能力；预防炎性介质的激活；预防再灌注所引起的细胞损伤。第十五页，共七十一页。休克复苏时机？即刻复苏与延迟复苏？Bickell等研究了598例创伤休克病人即刻复苏〔309例〕和延迟复苏〔289例〕的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml，但两组在到达手术室时的血压却根本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标〔包括血红蛋白、凝血酶原和局部凝血酶原时间〕、术后并发症〔包括ARDS、急性肾功能衰竭、伤口感染及脓毒症〕和患者死亡率情况较即刻复苏组为优。第十六页，共七十一页。休克复苏时机？失血性休克液体复苏传统的方法及临床措施是以最快的速度复苏，在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器灌注，防止休克的进一步开展，这被称为即刻复苏。第十七页，共七十一页。休克复苏时机？延迟复苏的概念即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体根本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。假设过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，事实上有增加死亡率和并发症的危险。第十八页，共七十一页。休克复苏时机？尚待解决的问题