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关于医保检查工作的整改报告

2017年8月15日，贺州市社保局、平桂区社保局医保检查专家组对我院的医保工

作例行检查。检查中发现我院存在参保住院患者检查项目过多、治疗项目不合理等问题。

针对存在的问题，我院领导高度重视，立即召集医务科、护理部、医保办、财务科及临

床各科室召开专题会议，布置整改工作，组织全院进行了自查自纠。通过整改，医院医

保各项工作得到了完善，保障了就诊患者的权益，现将有关整改情况汇报如下：

一、存在的问题

（一）参保住院患者检查项目过多、无指征检查（如B超、DR等）、“套餐式”检

查。

（二）对参保住院患者开展的中医治疗项目（如推拿、针灸、敷药等）过多。

（三）专项护理（会阴冲洗、口腔护理等）工作实施人群不合

理。

（四）部分康复治疗项目使用不合理（住院病人无明显阳性体征支持）。

（五）对儿童康复中心的患儿实行免押金住院。

二、整改措施

（一）严格规范住院患者的各项检查，加大自查、自纠力度，要求医保办、医务科实时

监测在院病人的检查情况，严禁无指征检查和“套餐式”检查。

（二）对中医治疗项目实行严格管理，要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历

中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应科

室和个人。

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（三）由护理部组织成立专项工作组，立即开展专项护理工作排查，对不合理使用专项

护理工作的科室和个人立即要求整改纠正，同时记录在案，列入年度考核指标。

（四）由医务科组织检查长期住院病人的中频治疗、红外线治疗及各种康复治疗项目的

运用情况，发现不合理使用的立即整改纠正，并通报批评。

（五）对儿童康复中心的住院患儿立即采取收押金住院的办法。

三、今后工作重点

（一）加强医院对医保工作的领导，进一步明确了相关责任

1、明确院领导班子分工，指定一名副院长亲自负责医保医疗工

作。

2、完善了医院医保办公室建设，具体负责对医院医保工作的管理和运行。对临床科

室医保工作的管理设立了兼职医保联络员，制定“护士长收费负责制”等一系列规章制

度。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保组织管理体

系。

3、完善了医保办公室的制度，明确了责任，严格遵守国家、省、市、区的有关社保

医保法律法规，认真执行社保医保政策，按照有关要求，把我院医疗保险服务工作抓实

做

好。

（二）加强了全院职工的培训，使每个医务人员都切实掌握政

策

1、组织召开院领导班子扩大会和职工大会，反复查找医疗保险工作中存在的问题，

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对查出的问题进行分类，落实了负责整改的具体人员，并制定了相应的保证措

施。

2、组织全院医务人员的培训和学习，重点学习了国家和各级行政部门关于医疗保险

政策和相关的业务标准，强化了医护人员对社保医保政策的理解和实施，使其在临床工

作中能严格掌握政策，认真执行规定。

3、利用晨会时间以科室为单位组织学习医疗保险有关政策及《基本医疗保险药品目

录》和医院十六项核心制度，使每位医务人员更加熟悉各项医疗保险政策，自觉成为医

疗保险政策的宣传者、讲解者、执行者。

（三）重视各环节的管理

医院的医保工作与医政管理关系密切，其环节管理涉及到医务、护理、财务、物

价、药剂、信息等众多管理部门，医院明确规定全院各相关部门重视医保工作，医保办

不仅要接受医院的领导，还要接受上级行政部门的指导，认真落实