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三级中西医结合医院评审标准(征求意见稿)

第一部份中西医结合服务功能 2

第一章发挥中西医结合特色优势的措施 2

第二章队伍建设 2

第三章临床科室建设 3

第四章重点专科建设 4

第五章中药药事管理 5

第六章中医护理 5

第七章文化建设 5

第八章预防保健 6

第二部份综合服务能力 6

第一章基本要求与医院服务 6

一、医院设置、功能和任务 6

二、医院服务持续改进 7

三、应急管理 7

第二章患者安全 8

第三章医疗质量 8

一、医疗质量管理组织与制度 8

二、医疗技术管理 8

三、医技科室质量管理 9

四、其他科室质量管理 10

五、病历(案)质量管理 14

第四章药事管理 15

第五章护理质量管理 15

第六章医院管理 16

第七章日常统计学评价指标 16

一、资源配置指标 16

二、工作负荷指标 17

三、治疗质量指标 17

四、工作效率指标 17

五、患者负担指标 17

六、资产运营指标 18

七、科研成果指标(评审前五年) 18

八、合理用药监测指标 18

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九、其他指标....................................................19

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第一部份中西医结合服务功能

第一章发挥中西医结合特色优势的措施

一、依据功能与任务,确定医院的发展战略和中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效.

二、环绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施,并按照年度进行定期评价。

三、医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度,科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。

五、认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。

第二章队伍建设

一、参照《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》配备人员。

二、建立符合国家规定的中医药和中西医结合专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理规范，对其他卫生专业技术人员的考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案.

三、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划和计划,并认真组

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织实施。

四、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。

第三章临床科室建设

一、按照有关规定，合理设置临床科室，科室名称不得含有“中西医结合”字样,不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家"、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。

二、参照中医医院临床科室建设与管理指南(试行)的相关要求加强科室建设与管理。

三、制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案.定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施.

四、实施国家中医药管理局制定的常见病中医临床路径和中医诊疗方案.定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

五、严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历基本规范(试行)》，中药处方格式及书写符合相关规定。

六、严格执行《中成药临床应用指导原则》.

七、中医药和中西医结合人员掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医

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诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。

八、按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。

九、开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂;门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

第四章重点专科建设

一、省级以上中医、中西医结合重点专科(专病)达到一定数量,专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中西医结合特色优势,主要研究课题应针对中西医结合治疗重点病种的难点。

三、制定并实施本专科常