内分泌科护理不良事件分析课件.pptVIP

应用根本原因分析法对患者

不满意事件的分析;根本原因分析法;应该进行根本原因分析——事件;医疗机构常见之警讯事件;;;;根本原因分析法的执行步骤;1.1RCA团队组建;;时序法;记事法;时序法;时间序列表格;好的定义问题：要呈现【做错了什么事】

及【造成的结果】

而不是【为什么会发生】。

确认问题的方法：头脑风暴法。

;;近端原因可分为几类如下：

人为因子

设备因子

可控制及不可控制之外环境因子

有无其他因子直接影响结果

注意事项：

为减少事件的影响，即使未完成分析也可针对近端原因快速做一些处理及反应。

;寻找近端原因的工具;2.15WHY分析法介绍

;找出问题发生的根源，彻底解决之

重视潜在的系统性问题

为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来

易懂、易用、兼容性强

;每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。

找到“根本原因”，不等于问五次什么。;美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦，1943年建立，之后因年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。;1）为什么大厦表面班驳陈旧？

最先认为的原因是酸雨，进一步实验发现酸雨的作用没有如此明显（不是根本原因）

专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。

2.）为什么经常清洗呢？

因为