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三级医院评审制度目录

第一章坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

1.对口支援实行院长责任制管理，制定实施方案、组织机构、年度工作计

划。（★重点）完成

2.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划。参与支援下级医院服务纳入

各级人员晋升考评内容（完成）。

3.对政府指令的社区、农村人才培养任务，有相关制度和实施方案、工作

计划。

4.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规

定，有人员服务登记记录。

5.建立院前急救与院内急诊绿色通道“”，有效衔接的工作流程；急诊与住

院连贯的医疗服务标准与流程；医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格

的交接制度、规范患者转接及工作记录。有多部门、多科室的协调机制，保障

多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。有绿色通道“”病情分级和危急重症优

先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作

流程：（急诊科）

（1）特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。

（2）特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。

（3）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。6.双向转诊制度与相关

服务流程。

四、应急管理（★重点）

7.政府各类应急预案学习相关印证资料。明确应对突发事件中应发挥的功

能和承担的任务。

8.完备的应急响应机制，各类应急预案、组织机构、工作流程。（有）

9.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。有医院应指挥系统，院

长是医院应急管理的第一责任人。有主管职能部门负责日常应急管理工作。有

各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管

理的明确职责和流程。有应急队伍，人员构成合理，职责明确。相关人员知

晓本部门、本岗位的履职要求。

10.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和

分类排序，明确应对的重点。

11.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的

整体应急能力。有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员

进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训（记录），组

织考核（记录）。各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。开展各类

突发事件的总体预案和专项预案应急演练。

12.停电的医院总体预案和主要部门应急预案。（明确应急供电的范围、实

施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。配备充分的应急

设施，如各个病区都设臵有应急用照明灯。员工都应知晓停电时的对策程序。）

13.应急物资和设备的储备计划。应急物资和设备的管理制度、审批程序。

有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

五、临床医学教育

14.支持教学规划，资金投入和保障制度。专门部门和专职人员负责教学

管理工作。相应专业教研组或办公室，有专（兼）职教师。年度培养本科生及

以上的专业、数量等相关资料。

15.有住院医师规范化培训、县级医院骨干医师培训实施方案，提供相应

培训条件及资金支持。

16.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案，

提供培训条件及资金支持。有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管

理、质量监督。

17.有承担指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平的相关规划、

实施方案，提供培训条件及资金支持。有指定部门和人员对培训项目实施统一

管理、质量监督。有年度下级医院进修医务人员数量、学科等相关资料。

六、科研及其成果推广

18.有科研工作管理制度。有鼓励医务人员参与科研工作的具体措施。有

科研经费支持及相应的科研条件与设施。有专门部门和人员对医务人员参与科

研工作进行管理。

19.有近5年来承担各级各类科研项目、科研经费及科研成果的相关资

料。在评审期内科研课题立项（主持人为本单位）。三级乙等医院：1类：部、

省级项目≥1项，2类：厅、市级项目。有将研究成果转化实践应用的激励政