放射诊疗许可延续申请表.docx

附录2

放射诊疗许可连续申请表

申请工程

申请单位(盖章)

申请日期

陕西省卫生和打算生育委员会制

填表说明

申请单位需在申请表格的标注处和提交的资料上加盖单位公章。

申请表封面中“申请工程”填写内容必需与表格中相关内容全都，如：放射治疗、X线影像诊断等。

凡文字后有□者，应当在相应工程后的方框中打√ 。

射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流〔mA〕和电压〔kV〕、线束能量等主要性能参数。

非密封型放射性同位素工作场所级别依据国家有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当依据有关标准计算得出。

本