放射诊疗许可证申请表.docx

申请编号

放射诊疗许可证申请表

〔地区简称)〔年度〕第 号

申请工程 X射线影像诊断

申请单位〔盖章) XXXX医院

申请日期 XXXX年X月X日

填写说明

一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位根本状况及申请许可内容由申请单位.填写

三、表中“负责人”,法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者,应中选择与申请内容相符的方框中√打.

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA〕和电压〔kV〕、线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标准确,工定作场所级别后括号内填写该级别工